Nomor : 002/PC/A/II/7354/XI/20

Lamp. :9
Hal : PERMOHONAN PENGESAHAN

Kepada Yth;
Pimpinan Pusat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (PP IPNU)
di –
JAKARTA
Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarakatuh
Bismillahirrahmaanirrahiim.
Salam silaturahim kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas sehari-hari kita
mendapat rahmat dari Allah SWT, Aamiin
Menindaklanjuti hasil Konferensi Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kabupaten Jembrana
yang dilaksanakan pada tanggal 17 November 2020 dan rapat Tim Formatur pada tanggal 27
November 2020 yang telah menghasilkan kepengurusan lengkap PC IPNU Jembrana Masa
Khidmat 2020-2022, maka dengan ini kami mohon kepada PP IPNU untuk menerbitkan Surat
Pengesahan tentang Kepengurusan PC IPNU Kabupaten Jembrana
Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan :
1. Berita acara dan/atau Surat Keputusan Konferensi Cabang tentang Pemilihan ketua
Pimpinan Cabang IPNU Jembrana;
2. Berita Acara penyusunan kepengurusan oleh tim formatur cabang ;
3. Surat Keputusan Konferensi Cabang IPNU Jembrana masa khidmat 2020-2022 ;
4. Susunan Pengurus Lengkap PC IPNU Jembrana masa khidmat 2020-2022 ;
5. Surat rekomendasi Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama Kab. Jembrana ;
6. Surat rekomendasi PW IPNU Provinsi Bali ;
7. Fotocopy KTP (Ketua, Sekretaris dan Bendahara);
8. Fotocopy Sertifikat Kaderisasi (Ketua, Sekretaris dan Bendahara);
9. Profil Kepengurusan Organisasi.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Wallahulmuwafiq Ila Aqmatihthariq
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Jembrana, 15 Rabiul Akhir 1442 H
30 November 2020 M
PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA

AHMAD WILDAN RICKO HADI MA’ARIF

Ketua Sekretaris

Ditembuskan kepada :
1.Yth. Pengurus Cabang NU Kab. Jembrana
2.Yth. PW IPNU Provinsi Bali
BERITA ACARA
 PEMILIHAN KETUA PC. IPNU KAB. JEMBRANA
MASA KHIDMAT 2020-2022

Pada hari Selasa tanggal 17 Bulan November 2020, pukul 15.10 WITA, telah dilaksanakan
pemilihan Ketua Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kab. Jembrana dan Tim Formatur
Cabang, yang bertempat di Aula PCNU Jembrana dengan melalui tahapan sebagai berikut :
1. Tahap Pencalonan
Dalam tahap pencalonan, terdapat beberapa nama calon sebagai berikut:
NO NAMA ALAMAT JUMLAH SUARA
1 Ahmad Wildan Melaya 2
2 Ricko Hadi Ma’arif Jembrana 2
Suara tidak sah :0
Jumlah total suara : 4
Dari tahap pencalonan maka terpilih calon Ketua PC. IPNU Kab. Jembrana sebagai berikut :
NO NAMA ALAMAT JUMLAH SUARA
1 Ahmad Wildan Melaya 3
2 Ricko Hadi Ma’arif Jembrana 1

2. Tahap Pemilihan
Dalam tahap pemilihan, bahwa Rekan Ahmad Wildan terpilih menjadi Ketua PC IPNU Jembrana
Masa Khidmat 2020-2022 :
NO NAMA ALAMAT JUMLAH SUARA
1 Ahmad Wildan Melaya 3

3. Pemilihan Tim Formatur

Dalam forum pemilihan Tim Formatur PC IPNU Jembrana dari masing-ma sing daerah pengkaderan
adalah sebagai berikut :
NO NAMA ALAMAT DAERAH PENGKADERAN
1 Ahmad Wildan Melaya Jembrana
2 Ujang Ilman Huda Melaya Jembrana
3 Panji Nur Hadi Pratama Gilimanuk Jembrana
4 Hairil Anwar Pekutatan Jembrana

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jembrana, 17 November 2020

PIMPINAN SIDANG

JUJUN JUANDA RIFQI FAUZI ZAENAL ABIDIN

Ketua Sekretaris Anggota
BERITA ACARA RAPAT FORMATUR
PIMPINAN CABANG IPNU JEMBRANA
 Bismillahirrahmainirrahiim

Pada hari ini Senin, tanggal 30 November 2020 Pukul 14.00 Wita bertempat di Gedung PCNU
Jembrana, telah dilaksanakan Rapat Formatur Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kabupaten Jembrana
dipimpin oleh Ketua terpilih, yang diikuti oleh anggota tim formatur. Rapat formatur menghasilkan
kepengurusan PC. IPNU Jembrana sebagaimana terlampir.

Jembrana, 30 November 2020

(Ahmad Wildan) (Ujang Ilman Huda)

Ketua Terpilih Anggota Formatur

(Hairil Anwar) (Panji Nur Hadi Pratama)

Anggota Formatur Anggota Formatur
 KEPUTUSAN KONFERENSI CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA KABUPATEN JEMBRANA
NOMOR : 002/KONFERENSI/IPNU/2020
TENTANG
PENGESAHAN PENETAPAN KETUA PC IPNU JEMBRANA
MASA KHIDMAT 2020-2022
DAN TIM FORMATUR
Bismillahirrahmanirrahim
Konferensi Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kabupaten Jemrana, tanggal 17 November 2020 di
Aula PCNU Jembrana, setelah:
Menimbang : 1. Bahwa untuk melaksanakan amanat Konferensi Cabang IPNU
Kab. Jembrana dipandang perlu untuk menetapkan Ketua PC
IPNU Jembrana terpilih masa Khidmat 2020-2022;
2. Bahwa untuk menyusun dan menetapkan Personalia
Pengurus Harian PC IPNU Jembrana masa Khidmat2020-
2022 diperlukan Tim Formatur;
3. Bahwa untuk memberikan mandat Konferensi Cabang perlu
ditetapkan dalam keputusan.
Mengingat : 1. Peraturan Dasar (PD) IPNU
2. Peraturan Rumah Tangga (PRT) IPNU
Memperhatikan : Permusyawaratan, pemilihan secara demokratis dan pendapat
para peserta konferensi pada pleno pemilihan Ketua PC IPNU
Jembrana
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Memberikan mandat kepada Rekan Ahmad Wildan sebagai
Ketua Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (PC
IPNU) Jembrana masa khidmat 2020-2022, dengan harapan
semoga mampu.mengemban amanat konferensi cabang
dengan sebaik-baiknya;
2. Memberikan mandat kepada Tim Formatur sebagaimana
terlampir, untuk menyusun dan menetapkan personalia
Pengurus Harian PC IPNU Jembrana masa khidmat : 2020-
2022
Wallahulmuwafiq ila aqwamith thariq
Ditetapkan di : Jembrana
Tanggal 17 November 2020
KONFERENSI CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA
Pimpinan Sidang

JUJUN JUANDA RIFQI FAUZI ZAENAL ABIDIN

Ketua Sekretaris Anggota
 PENGESAHAN PENETAPAN KETUA PC IPNU JEMBRANA
MASA KHIDMAT 2020-2022
DAN TIM FORMATUR

TIM FORMATUR

a. Ketua Pimpinan Cabang IPNU Jembrana Terpilih Masa Khidmat 2020-2022

b. Ketua Pimpinan Cabang IPNU Jembrana Demisioner
c. PAC IPNU Melaya
d. PAC IPNU Pekutatan

Ditetapkan di Jembrana
Tanggal 17 November 2020

KONFERENSI CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA
Pimpinan Sidang

JUJUN JUANDA RIFQI FAUZI ZAENAL ABIDIN

Ketua Sekretaris Anggota
LAMPIRAN SURAT PENGESAHAN PP IPNU
Nomor : 002/Konferensi/IPNU/2020
SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN CABANG IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA PROVINSI BALI
MASA KHIDMAT 2020/2022
==========================================================
PELINDUNG : PC NU KABUPATEN JEMBRANA

(Rois Syuriyah PC NU Jembrana)

(Ketua Tanfidziyah PC NU Jembrana)

PEMBINA : 1. KH. Fathurrahim, M.Pd.I

2. Ahmad Sihabuddin, S.Ag
3. Eka Karnadi, S.T

BADAN PENGURUS HARIAN

Ketua : Ahmad Wildan
Wakil Ketua : Ricki Adha Ma’arif
Wakil Ketua : Rifqi Fauzi
Wakil Ketua : Zuhridin Yuliadi
Wakil Ketua : Dwi Abbas Hamdani
Wakil Ketua : Danil Ardiansyah

Sekretaris : Ricko Hadi Ma’arif

Wakil Sekretaris : M. Nafil Farhan Hanif
Wakil Sekretaris : Atip Arkan
Wakil Sekretaris : Ujang Ilman Huda
Wakil Sekretaris : Ahmad Amirul Muminin
Wakil Sekretaris : Mahdi Hasan

Bendahara : Zaenal Abidin

Wakil Bendahara : Jovan Ahmad

DEPARTEMEN – DEPARTEMEN :
Departemen Organisasi
Koordinator : Rahmat Yusuf
Anggota : Abdur Rafi Malik

Departemen Kaderisasi
Koordinator : Ryan Hidayat
Anggota : Indra Kurniawan

Departemen Jaringan Sekolah dan Pesantren

Koordinator : Lutfi Husnul Mubarok
Anggota : Juven Alfanda

Departemen Dakwah
Koordinator : Lutfi Dwi Rahmansyah
Anggota : Atta Kurniawan

Departemen Olahraga, Seni dan Budaya

Koordinator : Fidyan Rifqi Dwi R.
Anggota : Insan Qodri

LEMBAGA - LEMBAGA
Lembaga Corps Brigade Pembangunan (CBP)
DEWAN KOORDINASI CABANG
Komandan Cabang : M . Iskandar Zulkarnain
Wakil Komandan Cabang : Rizqi Fadhila

Divisi Administrasi
Kepala : Edi Sutikno
Anggota : Iqbal P.H

Divisi Logistik
Kepala : Rino Aji Santoso
Anggota : Muhammad Andrian R

Divisi Pendidikan dan Pelatihan

Kepala : Nova Yogantara
Anggota : Dyon Setio Utomo

Divisi Sosial Kemanusiaan

Kepala : Wahyu Bagus Satriyo Wibowo
Anggota : Ilham Purwadi

Lembaga Pers Dan Penerbitan (LPP)

Direktur : Zulfikar Al-Haq
Sekretaris : Syaiful Ardiansyah
Anggota : Kavin Adzka Robani Akbar

Lembaga Ekonomi Kewirausahaan dan Koperasi (LEKAS)

Direktur : M. Aditya Rahman
Sekretaris : Dwiky Darmansyah
Anggota : Agus Efendi

Lembaga Komunikasi Perguruan Tinggi (LKPT)

Direktur : Muhammad Danial Rusaldy
Sekretaris : Galih Raga Siwi
Anggota : Irman Hadi

BADAN – BADAN
Badan StudentCrisis Centre (SCC)
Direktur : Slamet Hadi Purnomo
Sekretaris : Hairil Anwar
Anggota : M. Kama Alul

Badan StudentResearch Centre (SRC)

Direktur : Aziz Rahman
Sekretaris : Panji Nur Hadi Pratama
Anggota : Icho Himawan

Ditetapkan di : Jembrana
Pada Tanggal : 12 Rabiul Akhir 1442 H
27 November 2020 M

TIM FORMATUR KONFERCAB

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KAB. JEMBRANA

(Ahmad Wildan) (Ujang Ilman Huda)

Ketua Terpilih Anggota Formatur

(Hairil Anwar) (Panji Nur Hadi Pratama)

Anggota Formatur Anggota Formatur

Lampiran Rekomendasi PCNU

Lapiran Rekomendasi PW IPNU PROVINSI BALI

Lampiran : Fotocopy KTP

 Ketua
 Sekretaris
  Bendahara
Lampiran Sertifikat

 Ketua

 Sekretaris

 Bendahara

Lampiran PAS FOTO

 Ketua

 Sekretaris

 Bendahara

Curriculum Vitae
Nama Lengkap : Ahmad Wildan

Tempat,Tanggal Lahir : Sumberkima, 31 Desember 1996

Alamat : Jl. Raya Gilimanuk-Denpasar Km 12. Melaya, Jembrana

Jabatan : Ketua

Pendidikan:
  SD/MI : SDN 3 Sumberkima

 SMP/MTs : SMPN 2 Gerokgak

 SMA/MA : MA Sunan Ampel

 Perguruan Tinggi : STIT Jembrana

Pengalaman Organisasi :

1. Ketua BEM STIT Jembrana 2017-2018

No.HP/WA : 081382090499

Motto Hidup : Hidup mulia atau mati syahid

Curriculum Vitae
Nama Lengkap : Ricko Hadi Ma’arif

Tempat,Tanggal Lahir : Negara, 03 Maret 2001

Alamat : Jl. Sudirman No. 16 Ds. Batuagung, Jembrana, Bali.

Jabatan : Sekretaris

Pendidikan:
  SD/MI : SDN 3 Dauh Waru

 SMP/MTs : MTSN 4 Jembrana

 SMA/MA : MAN 1 Jembrana

 Perguruan Tinggi : PNB Kampus Jembrana

Pengalaman Organisasi :

1. Remas Baitussholihin Jembrana

2. Marching Band MTSN 4 Jembrana

3. Marching Band MAN 1 Jembrana

4. OSIS MTSN 4 Jembrana

5. PC IPNU Jembrana

No.HP/WA : 085739950017

Motto Hidup : Jalani Hidup Dengan Bersyukur

Curriculum Vitae
Nama Lengkap : Zaenal Abidin

Tempat,Tanggal Lahir : Banyubiru,16 Juli 2002

Alamat :Banjar Pebuahan

Jabatan : Bendahara

Pendidikan:
  SD/MI : MIN Banyubiru / MIN 5 Jembrana

 SMP/MTs : MTs N Negara / MTs N 3 Jembrana

 SMA/MA : MAN 1 JEMBRANA

 Perguruan Tinggi :-

Pengalaman Organisasi :

1. Wakil Ketua Paskibra MAN 1 JEMBRANA

No.HP/WA : 082145241171

Motto Hidup :’’ Bersakit- sakit dahulu bersenag – senang kemudian’’.