KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBRANA

Jalan Hasanudin No. 1 Jembrana
Telp. 0365-41087, fax. 0365-41184
website : www.bali.kemenag.go.id / email : kajembrana@kemenag.go.id

Nomor : B- 968/Kk.18.2/PP.00/03/2021 03 Maret 2021

Sifat : Biasa
Lampiran :-
Hal : Pembuatan KIA secara kolektif

Yth. Kepala MI dan MTs (Negeri dan Swata)

Se-Kabupaten Jembrana

Berdasarkan surat Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatan Sipil Kabupaten

Jembrana Nomor : 470/238/II/2021, Perihal : Pembuatan KIA secara kolektif, bersama ini kami
mengharapkan agar segera memfasilitasi pembuatan Kartu Identitas Anak (KIA) bagi peserta
didik yang belum memiliki KIA dengan mengumpulkan persyaratan sebagai berikut :
1. Foto copy Kartu Keluarga;
2. Foto copy Akta Kelahiran;
3. Pas photo ukuran 3x4, 1 lembar.
Bagi siswa yang belum memiliki Akta Kelahiran, agar melengkapi persyaratan tambahan untuk
penerbitan Akta Kelahiran yaitu :
1. Surat Keterangan Lahir dari RSU/bidan, desa/kelurahan;
2. Foto copy Kartu Keluarga;
3. Foto copy akta perkawinan orang tua/surat keterangan kawin dari desa/kelurahan;
4. Foto copy KTP orang tua
5. Foto copy KTP 2 orang saksi
Berkas yang sudah terkumpul di masing-masing madrasah, dapat disampaikan di
Seksi Pendidikan Islam paling akhir hari Senin tanggal 08 Maret 2021 dengan melengkapi
formulir sebagaimana terlampir.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

a.n Kepala Kantor

Kementerian Agama Kabupaten
Jembrana
Kasi Pendidikan Islam

Sukur
KOP MADRASAH

DAFTAR USULAN
PENERBITAN KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)
PADA MADRASAH……………………………………………….

NAMA ORANG
NOMOR NOMOR
NO TEMPAT/TGL. TUA
NAMA SISWA KELAS KARTU AKTA
LAHIR
BAPAK IBU KELUARGA KELAHIRAN

Jembrana, 08 Maret 2021

Kepala madrasah,

………………………………..
NIP.