PIMPINAN RANTING

IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA

DESA JEBED UTARA
Sekretariat : Masjid Dua Kalimat Syahadat Ds.Jebed Utara-Taman-Pemalang 52361 CP:081393483606

Nomor : 004/PR/A/7455/I/X/2022
Lamp : 1
Hal : Permohonan Pengesahan

Kepada Yth.
Ketua PC IPPNU Kab. Pemalang
di-
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Bismillahirrohmanirrohim
Salam silaturrahmi kami sampaikan, teriring doa semoga rekanita senantiasa dalam lindungan
Allah SWT, serta diberi kekuatan, kemudahan dan kelancaran dalam menunaikan tugas sehari-
hari, Amin.

Berdasarkan hasil Rapat Anggota Pimpinan Ranting IPPNU Desa Jebed Utara pada tanggal 22
Mei 2022 bertempat di Masjid Dua Kalimat Syahadat Desa Jebed Utara, dan keputusan hasil
Formatur pada tanggal 24 Juli 2022 telah terbentuk susunan pengurus Pimpinan Ranting IPPNU
Desa Jebed Utara Masa Khidmat 2022-2024.

Sebagai persyaratan permohonan pengesahan Pimpinan Ranting IPPNU Desa Jebed Utara, kami
lampirkan:
1. Berita acara RA dan surat keputusan RA tentang Pemilihan Ketua
2. Berita Acara oleh tim Formatur
3. Susunan Pengurus PR IPPNU Desa Jebed Utara Masa Khidmat 2022-2024
4. Surat Rekomendasi PR NU Desa Jebed Utara
5. Surat Rekomendasi PAC IPPNU Kec. Taman

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Rekanita Pimpinan Cabang IPPNU Kabupaten
Pemalang berkenan memberikan Surat Pengesahan sebagai bukti kepengurusan kami yang sah.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wallahul Muwafiq ila Aqwamitthoriq

Wassalamu’alaikum Wb. Wb.
Jebed Utara, 13 Rabiul Awwal 1444 H
09 O k t o b e r 2022 M
PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
DESA JEBED UTARA

SRI SUSANTI DWI LEKSANI AISYAH HERINDA PUTRI

Ketua Sekretaris

Tembusan :
1. Yth. PAC IPPNU Kecamatan Taman
2. Yth. PR NU Desa Jebed Utara
3. Arsip
Lampiran Surat Permohonan Pengesahan
Nomor : 004/PR/A/7455/I/X/2022
BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA PR IPPNU DESA JEBED UTARA
MASA KHIDMAT 2022-2024

Pada hari minggu, 22 Mei 2022 pukul 14.00 WIB, telah dilaksanakan pemilihan ketua Pimpinan
Ranting Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Desa Jebed Utara Kecamatan Taman untuk Masa
Khidmat 2022-2024 dan Tim Formatur. Pemilihan Ketua dan Pembentukan Tim Formatur
dilaksanakan sebagai rangkaian proses Rapat Anggota (RA) I IPPNU Desa Jebed Utara yang
diselenggarakan di Masjid Dua Kalimat Syahadat Desa Jebed Utara. Berikut tahapan pemilihan ketua
dan pembentukan Tim Formatur berikut :
1. Tahap Pencalonan
Dalam tahap pencalonan, terdapat beberapa nama calon sebagai berikut :
No. Nama Jumlah Suara
1. Veny Al Fiani 5
2. Sri Susanti Dwi Leksani 7
3. Aisyah Herinda Putri 4
4. Ivana Yudha Maharani 3
Jumlah 19
Suara tidak sah : 0 Jumlah total : 19

2. Tahap Pemilihan
Dari tahap pencalonan maka terpilih Calon Ketua PR IPPNU Desa Jebed Utara sebagai berikut:
No. Nama Jumlah Suara
1. Veny Al Fiani 8
2. Sri Susanti Dwi Leksani 11
Jumlah 19
Suara tidak sah : 0 Jumlah total : 19
Dari tahap pemilihan maka terpilih ketua PR IPPNU Desa Jebed Utara masa khidmat 2022-2024
adalah Rekanita Sri Susanti Dwi Leksani

3. Pemilihan Tim Formatur

Dalam forum tersebut terpilih juga Tim Formatur
No. Nama Jabatan/Perwakilan Keterangan
1. Sri Susanti Dwi Leksani Ketua Terpilih Ketua Tim Formatur
2. Veny Al Fiani Anggota Anggota
3. Aisyah Herinda Putri Anggota Anggota
4. Ivana Yudha Maharani Anggota Anggota

Jebed Utara, 21 Syawal 1443 H

22 M e i 2022 M

PIMPINAN SIDANG PLENO

Ketua Sekretaris Anggota

Siti Arfiatun Nadliyah Khomsatun Rosalina Tasya Farida

Lampiran Surat Permohonan Pengesahan
Nomor : 004/PR/A/7455/I/X/2022

KEPUTUSAN RAPAT ANGGOTA

IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA DESA JEBED UTARA
Nomor: 006/RA/7455/I/V/2022
Tentang
PENETAPAN KETUA TERPILIH
PR IPPNU DESA JEBED UTARA MASA KHIDMAT 2022-2024
DAN TIM FORMATUR RA I

Bismillahirrahmanirrahim
Rapat Anggota I Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Desa Jebed Utara tanggal 22 Mei 2022 di Masjid
Dua Kalimat Syahadat Desa Jebed Utara, setelah :

Menimbang : 1. Bahwa Rapat Anggota I IPPNU Desa Jebed Utara sebagai forum tertinggi
organisasi IPPNU di tingkat Desa, dipandang perlu mengambil kebijakan-
kebijakan organisasi.
2. Bahwa untuk menjalankan kepengurusan organisasi IPPNU Desa Jebed
Utara ke depan, maka perlu dipilih seorang ketua;
3. Bahwa untuk membantu menyusun kelengkapan pengurus harian, maka
perlu dibentuk Tim Formatur.
Mengingat : 1. Peraturan Dasar (PD) IPPNU
2. Peraturan Rumah Tangga (PRT) IPPNU
3. Tata tertib Rapat Anggota (RA) I IPPNU Desa Jebed Utara
Memperhatikan : Hasil sidang pleno Pemilihan Ketua dan Tim Formatur

Dengan senantiasa memohon petunjuk dan ridho Allah SWT,

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Rekanita Sri Susanti Dwi Leksani sebagai Ketua PR IPPNU Desa Jebed
Utara Masa Khidmat 2022-2024, sekaligus sebagai mandataris Rapat
Anggota I IPPNU Desa Jebed Utara
2. Tim Formatur terdiri dari :
Ketua terpilih : Sri Susanti Dwi Leksani

Pengurus yang ditunjuk sebagai tim formatur adalah Veny Al Fiani sebagai
anggota, Aisyah Herinda Putri sebagai anggota, dan Ivana Yudha Maharani
sebagai anggota.
3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali
apabila terdapat kekeliruan dalam pelaksanaanya.
Wallahul Muwafiq Ila Aqwamith Thoriq

Ditetapkan di : Pedurungan
Tanggal : 22 Mei 2022

Pimpinan Sidang
Rapat Anggota IPPNU Desa Pedurungan

Ketua Sekretaris Anggota

Siti Arfiatun Nadliyah Khomsatun Rosalina Tasya Farida

Lampiran Surat Permohonan Pengesahan
Nomor : 004/PR/A/7455/I/X/2022

BERITA ACARA TIM FORMATUR

PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
DESA JEBED UTARA
MASA KHIDMAT 2022-2024

Pada hari Minggu, 24 Juli 2022 bertempat di Masjid Dua Kalimat Syahadat Desa Jebed Utara
telah dilaksanakan Rapat Tim Formatur Ranting untuk Penyusunan Pengurus Pimpinan Ranting
Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Desa Jebed Utara Masa Khidmat 2022-2024.

Dalam rapat tersebut telah disepakati dan diputuskan sehingga tersusun Pengurus Pimpinan
Ranting Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Desa Jebed Utara Masa Khidmat 2022-2024.
Adapun nama-nama yang tersusun sebagai Pengurus Pimpinan Ranting Ikatan Pelajar Putri
Nahdlatul Ulama Desa Jebed Utara Masa Khidmat 2022-2024 sebagaimana terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagaimana
mestinya.

Jebed Utara, 25 Zulhijah 1443 H

24 J u l i 2022 M

TIM FORMATUR

No. Nama Jabatan Paraf

1. Sri Susanti Dwi Leksani Ketua Tim Formatur

2. Veny Al Fiani Anggota

3. Aisyah Herinda Putri Anggota

4. Ivana Yudha Maharani Anggota

Lampiran Surat Permohonan Pengesahan
Nomor : 004/PR/A/7455/I/X/2022

SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
DESA JEBED UTARA
MASA BAKTI 2022-2024

Pelindung : PR NU JEBED UTARA

Pembina : 1. M. Thosim
2. Asnalia Rokhmah

Ketua : Sri Susanti Dwi Leksani

Wakil Ketua I : Veny Al Fiani
Sekertaris : Aisyah Herinda Putri
Wakil Sekertaris : Tasya Farida
Bendahara : Puji Lestari
Wakil Bendahara : Ivana Yudha Maharani

DEPARTEMEN – DEPARTEMEN
A. DEPARTEMEN ORGANISASI DAN HUMAS
Koordinator : Ananda Esa Pertiwi
Anggota : - Rosyida Salsa B.
- Anisah RAmadhani

B. DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KADERISASI

Koordinator : Finsa Harum Mahabah
Anggota : - Elsye Dinda Kirana

C. DEPARTEMEN OLAHRAGA, SENI, DAN BUDAYA

Koordinator : Ninis Salsa Kumalasari
Anggota : - Deva Finaya Zalianty

D. DEPARTEMEN SOSIAL DAN DAKWAH

Koordinator : Ertha Rosa Puspaning Tyas

LEMBAGA – LEMBAGA
A. LEMBAGA KORP PELAJAR PUTRI
Koordinator : Tyas Nur Wahid

B. LEMBAGA PERS DAN JURNALISTIK

Koordinator : Viantika Pasya
Lampiran Surat Permohonan Pengesahan
Nomor : 004/PR/A/7455/I/X/2022
Lampiran Surat Permohonan Pengesahan
Nomor : 004/PR/A/7455/I/X/2022