Nomor : 001/PR/SRP/II/7354/III/22

Lampiran :-
Hal : Permohonan Pengesahan

KepadaYth;
Ketua PC IPNU Kabupaten Blitar
di-
Tempat

Assalamu’alaikumWr.Wb.
Bismillahirrahmanirrahim.

Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas

sehari-hari kita mendapat rahmat dari Allah S.W.T., Amien.
Menindak lanjuti hasil Rapat Anggota Pimpinan Ranting ke-I Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama Desa Bangsri yang dilaksanakan pada tanggal 23 Januari 2022
dan rapat Tim Formatur pada tanggal 23 Januari 2022 yang telah menghasilkan
kepengurusan lengkap PR IPNU Desa Bangsri Masa Khidmat 2022 - 2024, maka
dengan ini kami mohon kepada Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
(PC IPNU) untuk menerbitkan Surat Pengesahan tentang Kepengurusan Pimpinan
Ranting IPNU Ds. Bangsri.

Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan :

1. Berita acara pemilihan ketua Pimpinan Ranting pada Rapat Anggota Pimpinan Ranting
IPNU Ds. Bangsri;
2. Surat Keputusan Rapat Anggota Pimpinan Ranting tentang Pemilihan ketua Pimpinan
Ranting IPNU Ds. Bangsri;
3. Berita Acara penyusunan kepengurusan oleh tim formatur Pimpinan Ranting;
4. Surat Keputusan tim Formatur Pimpinan Ranting tentang Susunan pengurus Pimpinan
Ranting IPNU Ds. Bangsri;
5. Susunan Pengurus Lengkap Pimpinan Pimpinan Ranting IPNU Ds. Bangsri masa
khidmat 2022- 2024;
6. Surat rekomendasi pengurus Pimpinan Ranting Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Ds.
Bangsri;
7. Surat rekomendasi Pengurus Ranting Nahdlatul Ulama (PR NU) Ds. Bangsri;
8. Fotocopy KTP pengurus (Ketua, Sekretaris, Bendahara);
9. Fotocopy sertifikat kaderisasi pengurus (Ketua, Sekretaris, Bendahara);
10. Dokumentasi kegiatan Rapat Anggota;
11. Profil kepengurusan organisasi IPNU

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

kamisampaikan terima kasih.

Wallahulmuwafiq ila aqwamithariq

Wassalamu`alaikum warohmatullahi wabarokatuh

PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
DESA BANGSRI

Rizqi Salman M.Baharudin Rois

Ketua Sekretaris

Ditembuskan Kepada:
1. Yth. Pimpinan Anak Cabang IPNU Kec. Nglegok
 SUSUNAN PENGURUS PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
DESA BANGSRI
Masa Khidmat 2022-2024

Pelindung : Kepala Desa Bangsri

Penanggung Jawab : Pimpinan Ranting NU Desa Bangsri
Dewan Pembina : Nur Wahyu Indra K.

Pengurus Harian
Ketua : Rizqi Salman
Wakil Ketua : Zaenal Arifin
Sekretaris : M. Baharudin Rois
Bendahara : Erik Dian K.

Departemen - Departemen :
1. Departemen Organisasi
Koordinator : Mukhammad Muklas
Anggota : Abim Chesa Yuangga
: M. Khoirudin

2. Departemen Kaderisasi
Koordinator : Muhammad Rizal
Anggota : M. Bima Nafi’i
: Nasahrun Azizan

3. Departemen Minat dan Bakat

Koordinator : Bagas Adi
Anggota : Muhammad firdois
: Dafau Rafi

4. Departemen Dakwah
Koordinator : Amin Herfiansyah
Anggota : Ahmad Shon Haji
: Muhammad Adi Santoso
: Ismail Dwi Marzuki

5. Lembaga Pers
Direktur : Andika Dindra Prasetyo
Anggota : Miftahul Ulum
: Ahmad Fauzi
: Ahmad fadli Hasim
Nomor : 002/PR/SRP/II/7354/III/22
Lampiran : 1 berkas
Hal : Permohonan Pengesahan

Kepada Yth.
Ketua PAC IPNU Kecamatan Nglegok
di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Bismillahirrahmanirrahim.

Salam silaturrahim kami sampaikan, dengan iringan do’a semoga Rekan

senantiasa dalam lindungan Allah SWT, serta diberi kekuatan, kemudahan dan
kelancaran dalam menunaikan tugas sehari-hari. Aamiin.

Menindak lanjuti hasil Rapat Pimpinan Ranting Desa Bangsri pada tanggal 23 Januari
2022, rapat Tim Formatur pada tanggal 23 Januari 2022 yang telah menyusun Pengurus
Harian PR IPNU Desa Bangsri dan rapat Pengurus Harian PR IPNU Desa Bangsri yang
telah melengkapi susunan pengurus Pimpinan IPNU Desa Bangsri Masa Bakti 2022-
2024, maka dengan ini Pimpinan Ranting IPNU Desa Bangsri memohon kepada
Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kecamatan Nglegok untuk
memberikan Surat Rekomendasi Pengesahan kepengurusan PR IPNU Desa Bangsri
Masa Bakti 2022-2024.

Sebagai persyaratan permohonan pengesahan Pimpinan Ranting IPNU Desa Bangsri,

kami lampirkan: .
1. Berita acara Pemilihan Ketua PR IPNU Desa Bangsri
2. Berita Acara Penyusunan Pengurus Harian oleh Tim Formatur
3. Berita Acara Penyusunan Pengurus Harian IPNU Desa Bangsri
4. Susunan Pengurus PR IPNU Desa Bangsri masa bakti 2022-2024
5. Surat Rekomendasi PR NU Desa Bangsri

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Wallahul muwafiq ilaa aqwamith thoriq
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Blitar, 3 Sya’ban 1443 H
6 Maret 2022

PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
DESA BANGSRI

Rizqi Salman M.Baharudin Rois

Ketua Sekretaris
 BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA RANTING IPNU DESA BANGSRI
MASA KHIDMAD 2022-2024

Pada hari Ahad tanggal 23 Januari 2022 pukul 17.20 WIB, telah dilaksanakan
pemilihan Ketua Ranting Ikatan Pelajar Nahdatul Ulama dan Tim Formatur yang
bertempat di Masjid Baiturrohim Desa Bangsri dengan melalui tahapan sebagai
berikut:

1. TAHAP PENCALONAN
Dalam tahap pencalonan, terdapat beberapa nama calon sebagai berikut :
No Nama Alamat Jumlah Suara
1 Erik Dian Krisnanto Dsn. Bangsri 1 6
2 Rizqi Salman Dsn. Bangsri 1 5
3 Muhammad Rizal Dsn. Bangsri 1 1
4 Amin Herfiansyah Dsn. Bangsri 2 1
5 Muhammad Mukhlas Dsn. Jempor 3
6 Zaenal Arifin Dsn. Jempor 3
7 Bagas Irawan Dsn. Bangsri 2 1
Suara tidak sah : 0
Jumlah total suara : 20

No Nama Alamat Jumlah Suara

1 Erik Dian Krisnanto Dsn. Bangsri 1 6
2 Rizqi Salman Dsn. Bangsri 1 5
3 Muhammad Rizal Dsn. Bangsri 1 1
4 Amin Herfiansyah Dsn. Bangsri 2 1
5 Muhammad Mukhlas Dsn. Jempor 3
6 Zaenal Arifin Dsn. Jempor 3
7 Bagas Irawan Dsn. Bangsri 2 1

2.TAHAP PEMILIHAN
Dalam tahap pemilihan,
No NAMA ALAMAT JUMLAH
SUARA
1 Rizqi Salman Ds.Bangsri RT 02RW 02 12
2 Erik Dian K. Ds.Bangsri RT 02 RW 04 8
Jumah Suara Sah 20
Suara Tidak Sah 0
Jumlah Keseluruhan Suara 20
Sehingga diperoleh satu nama, yaitu Rizqi Salman sebagai Ketua Terpilih.

3. PEMILIHAN TIM FORMATUR

Dalam forum pemilihan Tim Formatur Pimpinan Ranting Ikatan Pelajar Nahdlatul
Ulama dari masing-masing daerah pengkaderan adalah sebagai berikut:
No. NAMA Jabatan/Perwakilan Keterangan
1. Rizqi Salman KetuaTerpilih Selatan
2. Bagas Irawan Anggota Utara
3. M.Mukhlas Anggota Timur
4. Erik Dian K. Anggota Tengah
5. Nur Wahyu I.K Ketua Domisioner Tengah
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 26 Rajab 1443 H

27 Februari 2022

Pimpinan Sidang

(M.Muhsin) (M.Irfan Idhharuddin)

Ketua Sekertaris
Berita Acara Penyusunan Pengurus Harian oleh Tim Formatur
Lampiran Nomor : 003/PR/B/II/7354/III/22

BERITA ACARA
PENYUSUNAN PENGURUS HARIAN PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
DESA BANGSRI
MASA BHAKTI 2022-2024

Pada hari ini Ahad, 23 Januari 2022 bertempat di Masjid Baiturrohim Desa Bangsri,
telah dilaksanakan Rapat pengurus harian untuk menyusun Pengurus Pimpinan
Ranting Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Desa Bangsri Masa Bakti 2022-2024.
Dalam rapat tersebut telah disepakati dan diputuskan sehingga tersusun
Pengurus Harian Pimpinan Ranting Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Desa
Bangsri Masa Bakti 2022-2024. Adapun nama- nama yang tersusun sebagai
Pengurus Harian Pimpinan Ranting Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Desa
Bangsri Masa Bakti 2022-2024 sebagaimana terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Blitar, 1443 H
23 Januari 2022

TIM FORMATUR

NO. NAMA PERWAKILAN TANDA TANGAN

1. Rizqi Salman Zona Barat

2. Bagas Irawan Zona Utara

3. M.Mukhlas Zona Timur

4. Erik Dian C. Zona Tengah

Berita Acara Penyusunan Pengurus Pimpinan Ranting Bangsri oleh Pengurus
Harian
Lampiran Nomor: 004/PR/B/II/7354/III/22

BERITA ACARA
PENGURUS HARIAN PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJARNAHDLATUL ULAMA
DESA BANGSRI
MASA BAKTI 2022-2024

Pada hari ini Ahad, 23 Januari 2022 bertempat di Masjid Baiturrohim Desa
Bangsri, telah dilaksanakan Rapat pengurus harian untuk menyusun Pengurus
Pimpinan Ranting Ikatan Pelajar Nahdlatul UlamaDesa Bangsri Masa Bakti 2022-
2024.
Dalam rapat tersebut telah disepakati dan diputuskan sehingga tersusun
Pengurus Pimpinan Ranting Bangsri Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Desa
Bangsri Masa Bakti 2022-2024. Adapun nama- nama yang tersusun sebagai
Pengurus Harian Pimpinan Ranting Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Desa Bangsri
Masa Bakti 2022-2024 sebagaimana terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Blitar, 1443 H
23 Januari 2022

PENGURUS HARIAN
PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
DESA BANGSRI

RIZQI SALMAN ZAENAL ARIFIN

Ketua Wakil Ketua

M.BAHARUDIN ROIS MUKHAMMAD MUKLAS

Sekretaris Wakil Sekretaris
 ERIK DIAN K. M.KHOIRUDIN
Bendahara Wakil Bendahara

SUSUNAN PENGURUS PIMPINAN RANTING

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
DESA BANGSRI
Masa Khidmat 2022-2024

Pelindung : Kepala Desa Bangsri

Dewan Pembina : Nur Wahyu Indra K.

Pengurus Harian
Ketua : Rizqi Salman
Wakil Ketua : Zaenal Arifin
Sekretaris : M. Baharudin Rois
Bendahara : Erik Dian K.

Departemen - Departemen :
6. Departemen Pengembangan Organisasi
Koordinator : Mukhammad Muklas
Anggota : Abim Chesa Yuangga
: M. Khoirudin

7. Departemen Pengembangan Kaderisasi

Koordinator : Muhammad Rizal
Anggota : M. Bima Nafi’i
: Nasahrun Azizan

8. Departemen Pengembangan Minat dan Bakat

Koordinator : Bagas Adi
Anggota : Muhammad firdois
: Dafau Rafi

9. Departemen Dakwah
Koordinator : Amin Herfiansyah
Anggota : Ahmad Shon Haji
: Muhammad Adi Santoso
: Ismail Dwi Marzuki

10. Lembaga Pers

Direktur : Andika Dindra Prasetyo
Anggota : Miftahul Ulum
: Ahmad Fauzi
 : Ahmad fadli Hasim

CURICULUM VITAE
(KETUA PIMPINAN RANTING DESA BANGSRI)

Nama : Rizqi Salman

Tempat, Tanggal Lahir : Blitar,13 Oktober 2003
Alamat : Dsn. Bangsri 1 Desa Bangsri RT 02/ RW 02, Kec.
Nglegok
Pekerjaan : Pelajar
Nomor HP : 082336655946
Sosial Media : Instagram : rizqisalman.16
Facebook : Rizqi Salman
Riwayat Pendidikan : 1. SDN Tanggung 1
2. MTsN 2 Kota Blitar
3. SMKN 1 Kota Blitar
Pengalaman Organisasi : Takmir SMKN 1 BLITAR
IPNU Desa Bangsri
 CURICULUM VITAE
(SEKRETARIS PIMPINAN RANTING DESA BANGSRI)

Nama : Muhamad Baharudin Rois

Tempat, Tanggal Lahir : Blitar,03Mei2004
Alamat : Desa Kemloko RT 03 RW 02 Kec. Nglegok
Pekerjaan : Pelajar
Nomor HP : 085707160573
Sosial Media : Instagram : roiss.m
Facebook :Muhamad Rois
Riwayat Pendidikan : 1. SDN Bangsri 1
2. MTSN 2 Kota Blitar
3. SMAN 2 Blitar
Pengalaman Organisasi : 1. Pradana SMAN 2 Blitar
2. Wakil Ketua 1 ROHIS SMAN 2 Blitar
 CURICULUM VITAE
(BENDAHARA PIMPINAN RANTING DESA BANGSRI)

Nama : Erik Dian Krisnanto

Tempat, Tanggal Lahir : Blitar,25 September 2003
Alamat : JL. Palem RT 02/RW 04 Desa Bangsri, Kec. Nglegok
Pekerjaan : Pelajar
Nomor HP : 082237430293
Sosial Media : Instagram : erikdkrs_
Facebook :Erik Dian Krisnanto
Riwayat Pendidikan : 1. SDN Ngadirejo 1
2. SMPN 7 Blitar
3. SMKN 1 Blitar
Pengalaman Organisasi : IPNU Desa Bangsri