PIMPINAN RANTING

IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA

SAMBEN JEGREG
Sekertariat : …………………………………………………………………………………

Nomor : 002/PR/SP/7455/II/V/2021
Lamp. : 1 bendel
Hal : Permohonan Pengesahan

Yth.
Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama
di-
Babat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.,
Bismilahirohmanirohim

Salam silaturrahim kami sampaikan, dengan iringan do’a semoga Rekanita senantiasa dalam lindungan
Allah SWT, serta diberi kekuatan, kemudahan dan kelancaran dalam menunaikan tugas sehari-hari. Amin.
Menindak lanjuti hasil Konferensi Pimpinan Ranting Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama
Samben Jegreg pada tanggal …../………/2021, Rapat Tim Formatur pada tanggal …/…/2021 yang telah
menyusun Pengurus Harian PR IPPNU Samben dan rapat Pengurus Harian PR IPPNU Samben tanggal
……/…../2021 yang telah melengkapi susunan pengurus Pimpinan Ranting IPPNU Samben masa bakti
2021-2023, maka dengan ini Pimpinan Ranting IPPNU Samben memohon kepada Pimpinan Cabang
Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Cabang Babat untuk memberikan Surat Rekomendasi Pengesahan
kepengurusan PR IPPNU Samben Masa Bakti 2021-2023.

Sebagai persyaratan permohonan rekomendasi pengesahan Pimpinan Anak Cabang IPPNU Modo, kami
lampirkan:
1. Berita acara Pemilihan Ketua PR IPPNU Samben;
2. Berita Acara Penyusunan Pengurus Harian oleh Tim Formatur;
3. Berita Acara Penyusunan Pengurus Ranting oleh Pengurus Harian;
4. Susunan Pengurus PR IPPNU Samben 2021-2023.
5. Surat Rekomendasi PR NU Samben
6. Surat Rekomendasi PAC IPPNU Modo

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Rekanita Pimpinan Cabang IPPNU Babat berkenan
memberikan surat pengesahan bukti kepengurusan kami yang sah.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wallahul muwaffiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Jegreg, 28 Jumadil Awwal 1442 H
7 Februari 2021 M

Pimpinan Ranting
Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama
Samben Jegreg

………………………… ……………………………
Ketua Sekretaris

1. PR NU Samben
2. PAC IPPNU Modo
3. Arsip
 PIMPINAN ANAK CABANG
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL
ULAMA
KECAMATAN MODO
Sekretariat : Kantor MWC NU Modo Jl.Mojorejo No.59 Modo-Lamongan Telp:085646014891/085851417716

SURAT REKOMENDASI
NOMOR: 006/PR/SP/7455/II/V/2021

Tentang
PERMOHONAN PENGESAHAN PENGURUS RANTING
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
SAMBEN JEGREG MASA KHIDMAT 2021-2023

Bismillahirrahmanirrahim

Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Kec. Modo, setelah :
Menimbang : 1. Bahwa guna kelancaran mekanisme organisasi yang sehat dan
dinamis, perlu adanya Surat Keputusan yang di terbitkan.
2. Bahwa Pimpinan Ranting/Komisariat sebagaimana terlampir
dianggap telah memenuhi persyaratan sebagaimana mestinya untuk
mengajukan Surat Keputusan
Mengingat : 1. Peraturan Dasar dan Peraturan Rumah Tangga IPPNU Hasil
Kongres XVIII Di Cirebon 2018.
2. Pedoman Pelaksanaan Organisasi Administrasi (POA) Ikatan Pelajar
Putri Nahdlatul Ulama.
Memperhatikan : 1. Surat Permohonan Dari PIMPINAN RANTING SAMBEN Nomor:
002/PR/SP/7455/II/V/2021Tanggal 7 Februari 2021.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : 1. Merekomendasi surat permohonan pengesahan yang di
sampaikan kepada Pimpinan Cabang IPPNU Babat,
2. Memohon kepada Pimpinan Cabang Ikatan Pejar Nahdlatul
Ulama untuk segera menerbitkan Surat Keputusan kapada PR SAmben
masa khidmat 2021-2023.
3. Surat rekomendasi ini berlaku sejak ditetapkan sampai
denganditerbitkannya Surat Keputusandan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan ditinjau kembali.
Wallahul Muwafiq Ila Aqwamith Thoriq
Ditetapkan di: Modo
Pada tanggal: 28 Jumadil Awwal 1442 H
7 Februari 2021 M
Pimpinan Anak Cabang
Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama
Kecamatan Modo

SULUSSIYAH ANIF WIJAYATI IHDATUN NISAK

Ketua Sekretaris
 PENGURUS
RANTING
NAHDLATUL ULAMA’
SAMBEN JEGREG
Sekretariat : Dsn Samben Desa Jegreg Kecamatan Modo Kabupaten lamongan, 62252 Jawa Timur

SURAT REKOMENDASI
Nomor: 024/PR/SP/II/VI/2021

Bismillahirrohmanirrohim
Assalamu’alaikum Wr. Wb

Salam silaturahim kami haturkan semoga kita senantiasa selalu mendapatkan hidayah serta inayahnya, sehingga selalu

mendapatkan kemudahan dan keberkahan dalam menjalankan aktifitas sehari-hari, amin.

Setelah membaca dan mengamati surat permohoan rekomendasi dari PR IPPNU Samben Nomor:

002/PR/SP/7455/II/V/2021 tentang Permohoan Surat Pengesahkan Pengurus kepada PC IPPNU Babat, maka dengan ini kami PR

NU SAMBEN, merekomendasikan untuk segera di terbitkan SP Kepengurusan untuk PR IPPNU SAMBEN, guna untuk

kelancaran dalam melaksanakan jalanya organisasi.

Demikian rekomendasi ini di buat, atas segala pastisipasinya kami haturkan banyak terima kasih.

Wallahul muwafiq ila aqwamittoriq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Jegreg, 28 Jumadil Awwal 1442 H

7 Februari 2021 M
Pimpinan Ranting NU
Samben Jegreg Kec. Modo

Ketua Tanfidliyah Sekretaris

………………………. ………………………….
 BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
SAMBEN JEGREG
MASA KHIDMAT 2021-2023
Pada hari ……..tanggal ………….. pukul ………WIB, telah dilaksanakan pemilihan ketua Pimpinan
Ranting Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Samben dan tim formatur Pimpinan Ranting Ikatan
Pelajar Putri Nahdlatul Ulama samben , yang bertempat di……………………, dengan melalui tahap
sebagai berikut:
1. TAHAP PENCALONAN
Dalam tahap pencalonan terdapat beberapa nama calon dengan jumlah suara sebagai berikut:

NO NAMA ALAMAT JUMLAH

1.
2.
3.
TIDAK SAH
TOTAL

Dari tahap pencalonan maka terpilih Ketua mandataris PR IPPNU Samben masa bakti 2021-2023
secara voting sebagaimana berikut:
No Nama Alamat Jumlah Suara

2. PEMILIHAN TIM FORMATUR

Dalam forum pemilihan Tim Formatur PR IPPNU Samben Jegreg
No Nama Jabatan/Perwakilan Keterangan
1
.
2
.
3
.
4
.
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jegreg, 28 Jumadil Awwal 1442 H

7 Februari 2021 M

PIMPINAN SIDANG

----------------------------- -----------------------------------
Ketua Sekretaris
 KEPUTUSAN RAPAT ANGGOTA
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
Nomor: 002/IPPNU/Rapat Anggota/Feb/2021

Tentang

PEMILIHAN KETUA PR IPPNU

SAMBEN
MASA BAKTI 2021-2023
DAN TIM FORMATUR

Bismillahirrohmanirrohim
Rapat Anggota Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama (IPPNU) Samben pada tanggal ………………
di………………….., setelah:

MENIMBANG :
1. Bahwa untuk kelancaran dan kesuksesan Rapat Anggota Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama
(IPPNU) Samben memandang perlu untuk menetapkan Ketua Terpilih PR IPPNU masa bakti 2021-
2023;
2. Bahwa untuk menyusun dan menetapkan Personalia Pengurus Harian PR IPPNU masa baktin 2021-
2023 diperlukan Tim Formatur.
3. Bahwa untuk memberikan mandate Rapat Anggota IPPNU Samben perlu ditetapkan.

MENGINGAT :
1. Peraturan Dasar (PD) IPPNU;
2. Peraturan Rumah Tangga (PRT) IPPNU.

MEMPERHATIKAN :
1. Hasil Sidang pleno Tata Tertib Pemilihan Ketua Rapat Anggota IPPNU Samben;
2. Saran-saran yang disampaikan dalam siding Pleno Pemilihan Ketua IPPNU Samben
Dengan senantiasa memohon petunjuk dan Ridho Allah SWT

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
1. Memberikan mandate kepada Rekanita ……………………sebagai Ketua terpilih Pimpinan Ranting
Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama PR IPPNU Sambenmasa bakti 2021-2023;
Memberikan mandat kepada Tim Formatur untuk menyusun dan menetapkan personalia Pengurus
Harian PR IPPNU masa bakti 2021-2023.

Wallahul Muwafiq Ila Aqwamith thoriq

Ditetapkan di : Jegreg
Pada tanggal : 28 Jumadil Awwal 1442 H
7 Februari 2021 M

PIMPINAN RAPAT ANGGOTA

PIMPINAN RANTING IPPNU
SAMBEN

…………………………………. …………………………….
Ketua Sekretaris
Lampiran Keputusan Rapat Anggota
Nomor : 002/IPPNU/Rapat Anggota/V/2021

PENGESAHAN PENETAPAN KETUA PR IPPNU

SAMBEN MASA BAKTI 2021-2023
DAN TIM FORMATUR

TIM FORMATUR

1. ………………….(Ketua PR IPPNU Terpilih masa bakti 2021-2023)

2. ………………… (Ketua Domisioner
3. …………………
4. ………………….
5. …………………...
 BERITA ACARA
PENYUSUNAN PENGURUS HARIAN PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
SAMBEN JEGREG
MASA KHIDMAT 2021-2023

Pada hari ini ……….., …………2021 bertempat di………………, telah dilaksanakan Rapat Anggota
Pimpinan Ranting Samben untuk penyusunan Pengurus Harian Pimpinan Ranting Ikatan Pelajar Putri
Nahdlatul Ulama Samben Masa Bakti 2021-2023.

Dalam rapat tersebut telah disepakati dan diputuskan sehingga tersusun Pengurus Harian Pimpinan Ranting
Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Samben Masa Bakti 2021-2023. Adapun nama-nama yang tersusun
sebagai Pengurus Harian Pimpinan Ranting Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Samben Masa Bakti 2021-
2023sebagaimana terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagaimana mestinya.

Jegreg, 28 Jumadil Awwal 1442 H

7 Februari 2021 M

TIM FORMATUR

No Nama Jabatan/Perwakilan

1
Ketua
2
Wakil Ketua
3 Sekertaris
4
Bendahara
5 Pembina
LAMPIRAN BERITA ACARA TIM FORMATUR

SUSUNAN PENGURUS HARIAN

PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
SAMBEN JEGREG
MASA KHIDMAT 2021-2023

Ketua :
Wakil Ketua :

Sekretaris :
Wakil Sekretaris :

Bendahara :
Wakil Bendahara :
 BERITA ACARA
PENYUSUNAN PENGURUS PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
SAMBEN JEGREG
MASA KHIDMAT 2021-2023

Pada hari ini….., …………2021 bertempat di……………………, telah dilaksanakan Rapat Pengurus
Harian untuk menyusun susunan pengurus Pimpinan Ranting Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Samben
Masa Bakti 2021-2023.

Dalam rapat tersebut telah disepakati dan diputuskan sehingga tersusun Pengurus Pimpinan Ranting Ikatan
Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Samben Masa Bakti 2021-2023. Adapun nama-nama yang tersusun sebagai
Pengurus Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Samben Masa Bakti 2021-2023
sebagaimana terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagaimana mestinya

Jegreg, 28 Jumadil Awwal 1442 H

7 Februari 2021 M
PENGURUS HARIAN
PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
SAMBEN JEGREG MODO
MASA KHIDMAT 2021-2023

………………….. …………………………..
Ketua Sekretaris
LAMPIRAN BERITA ACARA PENGURUS HARIAN
Nomor : 002/PR/SP/7455/II/V/2021

SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA’
SAMBEN JEGREG MODO
MASA KHIDMAT 2021-2023
Departemen-Departemen
A. Departemen Organisasi
Koordinator :
Anggota :

B. Departemen Pendidikan, Pengkaderan dan Pengembangan SDM

Koordinator :
Anggota :

C. Departemen Jaringan Pesantren, Sekolah.

Koordinator :
Anggota :

D. Departemen Dakwah, Budaya dan Olahraga

Koordinator :
Anggota :

E. Departemen Jaringan, Komunikasi dan Informatika

Koordinator :
Anggota :

Lembaga – Lembaga
A. Lembaga Korp Pelajar Putri
Koordinator :
Anggota :

B. Lembaga Ekonomi dan Kewirausahaan (LEKAS)

Directur :
Anggota :
LAMPIRAN SURAT PR IPPNU SAMBEN
Nomor : 002/PR/SP/7455/II/V/2021

SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA’
SAMBEN JEGREG MODO
MASA KHIDMAT 2021-2023

Pelindung : Pengurus Ranting NU SAMBEN

Pembina : 1. (Nama Alumni)

2. (Nama Alumni)

Ketua :
Wakil Ketua I :

Sekretaris :
Wakil Sekretaris I :

Bendahara :
Wakil Bendahara I :

Departemen-Departemen
A. Departemen Organisasi
Koordinator :
Anggota :

B. Departemen Pendidikan, Pengkaderan dan Pengembangan SDM

Koordinator :
Anggota :

C. Departemen Jaringan Pesantren, Sekolah.

Komisariat Sekolah
Koordinator :
Anggota :

D. Departemen Dakwah, Budaya dan Olahraga

Koordinator :
Anggota :

E. Departemen Jaringan, Komunikasi dan Informatika

Koordinator :
Anggota :

Lembaga-Lembaga
A. Lembaga Korp Pelajar Putri
Koordinator :
Anggota :

B. Lembaga Ekonomi dan Kewirausahaan (LEKAS)

Koordinator :
Anggota :