Surat Permohonan SP PAC Munjungan

Sekretariat : Ndalem Kademangan Jl.
Raya Munjungan-Watulimo, Trenggalek
Nomor : 002/PAC/A/IX/7354/I/2022
Lamp. : 5
Hal. : PERMOHONAN PENGESAHAN
Kepada Yth ;
Ketua Pimpinan Cabang
Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kabupaten Trenggalek
di -
Trenggalek
Assalamu’alaikum wr. wb.

Bismillahirrahmanirrahim
Salam silaturrahmi kami sampaikan, teriring do’a semoga rahmat dan ridho Allah SWT
senantiasa menyertai langkah dan aktifitas kita.
Menindaklanjuti hasil Konferensi Anak Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kecamatan
Munjungan Kabupaten Trenggalek pada tanggal 21 November 2021 dan rapat tim formatur
pada tanggal 26 November 2021, serta Rapat Pengurus Harian PAC IPNU Munjungan
tanggal 25 November 2021, yang telah berhasil menyusun kepengurusan lengkap PAC IPNU
Kecamatan Munjungan Kabupaten Trenggalek masa khidmad 2021-2023, maka dengan ini
kami memohon kepada Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama untuk menerbitkan
Surat Pengesahan tentang kepengurusan PAC IPNU Kecamatan Munjungan.
Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan:
1. Berita acara pemilihan ketua Pimpinan Anak Cabang pada Konferensi Anak Cabang IPNU
Kecamatan Munjungan;
2. Berita acara penyusunan Personalia Pengurus Harian oleh Tim Formatur Anak Cabang;
3. Berita acara penyusunan kepengurusan lengkap oleh Badan Pengurus Harian;
4. Susunan pengurus lengkap Pimpinan Anak Cabang IPNU Kecamatan munjungan masa
khidmat 2021-2023;
5. Biodata (CV) dan foto copy KTP atau Kartu Siswa (KTS) Ketua, Sekretaris dan
Bendahara;
6. Surat rekomendasi MWC NU Kecamatan Munjungan;
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pengesahan dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.
Wallahulmuwaffiq ilaa aqwamith thariq

Wassalamu’alaikum wr. wb.
Trenggalek, 28 Jumadil Akhir 1443 H

31 Januari 2022 M
Pimpinan Anak Cabang

Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Kecamatan Munjungan
Muhammad Fachrur Rozy Aqil Abdillah Faqih

Ketua Sekretaris
Ditembuskan Kepada:
1. Yth. Majelis Wakil Cabang Nahdlatul Ulama Kecamatan Munjungan
Belajar, Berjuang, Bertaqwa

Sekretariat : Ndalem Kademangan Jl. Raya Munjungan – Watulimo, Trenggalek
BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA PAC IPNU KECAMATAN MUNJUNGAN
MASA KHIDMAT 2021-2023
Pada hari minggu Tanggal 21 Bulan November Tahun 202021, Pukul 16.45 WIB, telah dilaksanakan
pemilihan Ketua Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kecamatan Munjungan dan
Tim Formatur, yang bertempat di Munjungan, Trenggalek melalui tahapan sebagai berikut :
1. Tahap Pencalonan
Dalam tahap pencalonan, terdapat beberapa nama calon sebagai berikut:
NO NAMA ALAMAT JUMLAH SUARA
1. Yogi Ainuz Zumar Desa Masaran 1

2. M. Fachrur Rozy Desa Sobo 10
3. Ahmad Faizin Desa Sobo 1
4. M. Hakam Fardana Desa Bangun 1
5.
Suara tidak Sah :-

Suara Sah : 13
Jumlah Total Suara : 13
2. Tahap Pemilihan
Dalam tahap pemilihan, terpilih Ketua PAC IPNU Kecamatan Munjungan Masa Khidmat
2021-2023 adalah:
NO NAMA ALAMAT JUMLAH SUARA
1. M. Fachrur Rozy Desa Sobo 10
3. Pemilihan Tim Formatur

Dalam formatur pemilihan Tim Formatur PAC IPNU Kecamatan Munjungan dari masing-
masing perwakilan Ranting adalah sebagai berikut:
NO NAMA ALAMAT KETERANGAN
1. M. Fachrur Rozy Desa Sobo Ketua Terpilih/Ketua Formatur

2. Zainul Muttaqin Desa Gemiring Ketua Demisioner
Anggota / Perwakilan Ranting Masaran-
3. Yogi Ainuz Zumar Desa Masaran
Sobo
Anggota / Perwakilan Ranting Karangturi-
4. Gunaris Desa Karangturi
Besuki
Anggota / Perwakilan Ranting Tawing-

5. Aqil Abdillah Faqih Desa Tawing
Bangun
Catatan : tim formatur lebih baik ganjil
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana semestinya.
Ditetapkan di : Trenggalek
16 Rabi’ul Akhir1443 H
Pada Tanggal :
21 November 2021 M
Pukul : 17.36 WIB
PIMPINAN SIDANG PLENO

Konferancab IX IPNU Munjungan
Ketua Sekretaris
Yusril Ridwan A.M Iqbal Syahru B.

BERITA ACARA
PENYUSUNAN DAN PENETAPAN PERSONALIA PENGURUS HARIAN
PIMPINAN ANAK CABANG IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN MUNJUNGAN
Pada hari ini Jum’at Tanggal 26 Bulan November Tahun 2021, Pukul 13.00 WIB, telah dilaksanakan
Rapat Penyusunan dan Penetapan Personalia Pengurus Harian Pimpinan Anak Cabang Ikatan
Pelajar Nahdlatul Ulama Kecamatan Munjungan oleh Tim Formatur, yang bertempat di Munjungan
Rapat Formatur menghasilkan personalia Pengurus Harian Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama Trenggalek, sebagaimana terlampir.
Trenggalek, 21 Rabi’ul Akhir 1443 H

26 November 2021 M
Muhammad Fachrur Rozy Zainul Muttaqin

Ketua Terpilih/Ketua Formatur Ketua Demisioner
Yogi Ainuz Zumar Gunaris

Anggota / Perwakilan Ranting Masaran - Sobo Anggota / Perwakilan Ranting Karangturi-Besuki
Aqil Abdillah Faqih

Anggota / Perwakilan Ranting Tawing-Bangun
Lampiran Berita Acara

Rapat Penyusunan dan Penetapan Personalia Pengurus Harian Pimpinan Anak Cabang
SUSUNAN PENGURUS
KECAMATAN MUNJUNGAN KABUPATEN / KOTA TRENGGALEK
PELINDUNG : Pengurus Majelis Wakil Cabang Nahdlatul Ulama Kec Munjungan
PEMBINA : 1. Drs. KH. Abdul Latif, M.Pd.I

2. Drs. H. Ibnu Majid, M.Ag
3. Imam Nur Hadi, S.Sos.I, M.Pd
4. Muhammad Zainul Muttaqin, M.Pd
5. Fathurrahman, M.Pd
6. Imam Maksum, S.Pd, M.Pd.I
7. Hadi Solekhan, S.Sos.I
8. Saiful bahri
9. Ribut Santoso
10. Zainul Muttaqin
BADAN PENGURUS HARIAN
Ketua : Muhammad Fachrur Rozy

Wakil Ketua : Yogi Ainuz Zumar
Wakil Ketua : Muhammad Hakam Fardana
Wakil Ketua : Asroful Umam
Sekretaris : Aqil Abdillah Faqih

Wakil Sekretaris : Muhammad Rizky Al Fatihahta
Wakil Sekretaris : Gunaris
Bendahara : Fatkul Mujib Sholeh

Wakil Bendahara : Muhammad Assuhal Baharu
BERITA ACARA
PENETAPAN PERSONALIA PENGURUS
KECAMATAN MUNJUNGAN
Pada hari ini Jum’at Tanggal 26 Bulan November Tahun 2021, Pukul 13.00 WIB, telah dilaksanakan
Rapat Penyusunan dan Penetapan Personalia Pengurus Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama Kecamatan Munjungan oleh Tim Formatur/Pengurus Harian, yang bertempat di
Ndalem Kademangan. Rapat Pengurus Harian menghasilkan personalia Pengurus Pimpinan Anak
Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kecamatan Munjungan, sebagaimana terlampir.
Trenggalek, 21 Rabi’ul Akhir 1443 H

26 November 2021 M
No Nama Jabatan
Tanda Tangan
1. Muhammad Fachrur Rozy Ketua 1.
2. Yogi Ainuz Zumar Wakil Ketua 2.
3. Muhammad Hakam Fardana Wakil Ketua 3.
4. Asroful Umam Wakil Ketua 4.

5. Aqil Abdillah Faqih Sekretaris 5.
Muhammad Rizky Al 6.
6. Wakil Sekretaris
Fatihahta
7. Gunaris Wakil Sekretaris 7.
8. Fatkul Mujib Sholeh Bendahara 8.

9. Muhammad Azzuhal Baharu Wakil Bendahara 9.
Lampiran Berita Acara

Rapat Penetapan Pengurus Pimpinan Anak Cabang
SUSUNAN PENGURUS PIMPINAN ANAK CABANG

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA MUNJUNGAN
PELINDUNG : Pengurus MWCNU Kec Munjungan

8. Saiful bahri
9 Ribut Santoso
10. Zainul Muttaqin



DEPARTEMEN – DEPARTEMEN :
Departemen Organisasi
Koordinator : Alwi Fardinan
Anggota : Ferry Setyawan
: Khoirul Anam
: Choiruzadil Umam
: Wahyu Eko Prasetyo
Departemen Kaderisasi
Koordinator : Mitra Saputra Dewa
Anggota : Yusa Yoga Pratama
: Aghisni Nur Zakky
: Muhammad Dhiyauddin
: Muhammad Zainuddin
: Chandra Trisna Pangestu
Departemen Jaringan Sekolah dan Pesantren

Koordinator : Muhammad Farhan Abadi
Anggota : Riyan Aldi Pratama
: Muhammad Jauhari Alhamzah
: Syafiq Isbhahus Sya’bana
: Muhammad Nur Zamzami
Departemen Dakwah
Koordinator : Danu Tomi Putra
Anggota : Atok Ihsanu Rizal
: Rizal
: Khozinul In’am
: Bahrul Solahudin
: Muhammad Nasikul Amin
Departemen Olahraga, Seni dan Budaya

Koordinator : Destra Bagus Riadin
Anggota : Rifana Zainuddin
: SeptaSahrul Hidayat
: Misbahul Khoir
: Nanda Reza Nurcholis
: Syaiful
LEMBAGA - LEMBAGA
Lembaga Corps Brigade Pembangunan (CBP)
Komandan : Adit Eka Prasetya

Wakil Komandan : Muhammad Rifki Nasihin
Divisi Administrasi
Kepala : Andi Muhammad Sholeh
Divisi Logistik
Kepala : Nur Muhammad Albadwani
Divisi Pendidikan dan Pelatihan

Kepala : Miftakhur Rofiq
Divisi Sosial Kemanusiaan

Kepala : Ahmad Faizin
Lembaga Pers Dan Penerbitan (LPP)

Direktur : Faqih Al-Mangsur
Sekretaris : Jefrico Wayan Saputra
Anggota : Alfian Afriansyah
: Muhammad Shebi Andrian
: Kafi
Badan Student Research Centre (SRC)

Direktur : Chandra Trisna Pangestu
Sekretaris : Syafiq Isbhahus Sya’bana
Anggota : Misbahul Khoir
: Sirotjudin
Sekretariat : Ndalem Kademangan Jl.Raya Munjungan – Watulimo, Trenggalek
SUSUNAN PENGURUS
KECAMATAN MUNJUNGAN KAB/KOTA TRENGGALEK
==================================================================
PELINDUNG : Pengurus MWCNU Kecamatan Munjungan

8. Saiful bahri
9 Ribut Santoso
10. Zainul Muttaqin



: Khoirul Anam
: Choiruzadil Umam
: Aghisni Nur Zakky

: Muhammad Nur Zamzami
Departemen Dakwah
: Rizal
: Khozinul In’am
: Bahrul Solahudin
: Muhammad Nasikul Amin

: Septa Sahrul Hidayat
: Syaiful
LEMBAGA - LEMBAGA

Divisi Administrasi
Kepala : Andi Muhammad Sholeh
Divisi Logistik



: Kafi

: Sirotjudin
Sekretariat : Ndalem Kadmangan Jl.Raya Munjungan – Watulimo, Trenggalek
CURRICULUM VITAE
❖ DATA PRIBADI
Nama : Muhammad Fachrur Rozy
Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 17 Mei 2002
Alamat Lengkap : Desa sobo Rt 12 Rw 03 dusun ngledok kecamatan Munjungan
Jabatan dalam Organisasi : Ketua
❖ RIWAYAT PENDIDIKAN
SD : 2009 - 2014
SLTP : 2014 - 2017
SLTA : 2017 - 2020
❖ JENJANG PENGKADERAN
- MAKESTA : 2017
- LAKMUD :-
- LAKUT :-
❖ PENGALAMAN ORGANISASI
1. SEMA FTIK 2021
2. Banser Munjungan
❖ FOTO KTP
Trenggalek, 22 Februari 2022
Muhammad Fachrur Rozy

CURRICULUM VITAE
❖ DATA PRIBADI
Nama : Aqil Abdillah Faqih
Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 17 September 2001
Alamat Lengkap : Rt.23 Rw.06 Dsn. Gabahan Ds. Tawing Kec. Munjungan Kab. Trenggalek
Jabatan dalam Organisasi : Sekretaris
SD : 2009 - 2014
SLTP : 2014 - 2017
SLTA : 2017 - 2020
- MAKESTA : 2020
- LAKMUD :-
- LAKUT :-
1. Fungsionaris HMJ UNESA
❖ FOTO KTP
Aqil Abdillah Faqih

CURRICULUM VITAE
❖ DATA PRIBADI
Nama : Fatchul Mujib Sholeh
Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 15 Desember 2000
Alamat Lengkap : Rt.31 Rw.04 Dsn. Kebonsari Ds. Karangturi
Jabatan dalam Organisasi : Bendahara
SD : 2006 - 2013
SLTP : 2013 - 2016
SLTA : 2016 - 2019
- MAKESTA : 2018
- LAKMUD :-
- LAKUT :-
1. Ketua PK IPNU Assalam
❖ FOTO KTP
Fatchul Mujib Sholeh

MAJELIS WAKIL CABANG
NAHDLATUL ULAMA
MUNJUNGAN
Alamat : Ndalem Kademangan Desa/Kecamatan Munjungan Trenggalek
E-mail : mwcnu.munjungan@yahoo.co.id
1. PAC. IPNU Kecamatan Munjungan

Lampiran Surat Rekomendasi
Nomor : 362/MWC/A-I/TANF/C.25.12/XII/2022
SUSUNAN PENGURUS
KECAMATAN MUNJUNGAN
PELINDUNG : Pengurus MWCNU Kec. Munjungan

8. Saiful bahri
9 Ribut Santoso
10. Zainul Muttaqin



: Khoirul Anam
: Choiruzadil Umam
NAHDLATUL ULAMA
MUNJUNGAN
: Aghisni Nur Zakky
: Chandra Trisna Pangestu

: Syafiq Isbhahus Sya’bana
Departemen Dakwah
: Rizal
: Khozinul In’am
: Bahrul Solahudin

: SeptaSahrul Hidayat
: Misbahul Khoir
: Syaiful
LEMBAGA - LEMBAGA

Divisi Administrasi
Kepala : Andi Muhammad sholeh
Divisi Logistik
NAHDLATUL ULAMA
MUNJUNGAN



: Kafi

: Sirotjudin

Surat Permohonan SP PAC Munjungan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan SP PAC Munjungan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sekretariat : Ndalem Kademangan Jl.

Raya Munjungan-Watulimo, Trenggalek

Assalamu’alaikum wr. wb.

Wallahulmuwaffiq ilaa aqwamith thariq

Trenggalek, 28 Jumadil Akhir 1443 H

Pimpinan Anak Cabang

Muhammad Fachrur Rozy Aqil Abdillah Faqih

Belajar, Berjuang, Bertaqwa

NO NAMA ALAMAT JUMLAH SUARA

1. Yogi Ainuz Zumar Desa Masaran 1

Suara tidak Sah :-

NO NAMA ALAMAT JUMLAH SUARA

1. M. Fachrur Rozy Desa Sobo 10

3. Pemilihan Tim Formatur

NO NAMA ALAMAT KETERANGAN

1. M. Fachrur Rozy Desa Sobo Ketua Terpilih/Ketua Formatur

Anggota / Perwakilan Ranting Tawing-

PIMPINAN SIDANG PLENO

Yusril Ridwan A.M Iqbal Syahru B.

Trenggalek, 21 Rabi’ul Akhir 1443 H

Muhammad Fachrur Rozy Zainul Muttaqin

Yogi Ainuz Zumar Gunaris

Aqil Abdillah Faqih

Lampiran Berita Acara

PELINDUNG : Pengurus Majelis Wakil Cabang Nahdlatul Ulama Kec Munjungan

PEMBINA : 1. Drs. KH. Abdul Latif, M.Pd.I

BADAN PENGURUS HARIAN

Ketua : Muhammad Fachrur Rozy

Sekretaris : Aqil Abdillah Faqih

Bendahara : Fatkul Mujib Sholeh

Trenggalek, 21 Rabi’ul Akhir 1443 H

2. Yogi Ainuz Zumar Wakil Ketua 2.

3. Muhammad Hakam Fardana Wakil Ketua 3.

4. Asroful Umam Wakil Ketua 4.

8. Fatkul Mujib Sholeh Bendahara 8.

Lampiran Berita Acara

SUSUNAN PENGURUS PIMPINAN ANAK CABANG

PELINDUNG : Pengurus MWCNU Kec Munjungan

PEMBINA : 1. Drs. KH. Abdul Latif, M.Pd.I

BADAN PENGURUS HARIAN

Sekretaris : Aqil Abdillah Faqih

Bendahara : Fatkul Mujib Sholeh

Departemen Jaringan Sekolah dan Pesantren

Departemen Olahraga, Seni dan Budaya

Komandan : Adit Eka Prasetya

Kepala : Andi Muhammad Sholeh

Divisi Pendidikan dan Pelatihan

Divisi Sosial Kemanusiaan

Lembaga Pers Dan Penerbitan (LPP)

Badan Student Research Centre (SRC)

PELINDUNG : Pengurus MWCNU Kecamatan Munjungan

PEMBINA : 1. Drs. KH. Abdul Latif, M.Pd.I

BADAN PENGURUS HARIAN

Sekretaris : Aqil Abdillah Faqih

Bendahara : Fatkul Mujib Sholeh

Departemen Jaringan Sekolah dan Pesantren

Departemen Olahraga, Seni dan Budaya

Komandan : Adit Eka Prasetya

Divisi Pendidikan dan Pelatihan

Divisi Sosial Kemanusiaan

Lembaga Pers Dan Penerbitan (LPP)

Badan Student Research Centre (SRC)

Trenggalek, 22 Februari 2022

Muhammad Fachrur Rozy