PIMPINAN KOMISARIAT

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA

PONPES ROUDLOTUL QUR’AN
RT. 10 RW. 05 Desa Selorejo Kec. Baureno, No. Telp. 085645101590

Nomor : 004/PR/A/XVI/7354/I/14
Lamp. : 5
Hal : PERMOHONAN PENGESAHAN

Kepada Yth;
PC IPNU KABUPATEN BOJONEGORO
di -
BOJONEGORO

Assalamu`alaikum warahmatullahi wabarokatuh

Bismillahirrahmanirrahim
Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas sehari-hari kita
mendapat rahmat dari Allah S.W.T., Amien.

Menindaklanjuti hasil Rapat Anggota Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Pimpinan Komisariat
(PK) Ponpes Roudlotul Qur’an yang dilaksanakan pada tanggal 1 Desember 2013 dan
rapat Tim Formatur pada tanggal 8 Desember 2013 yang telah menghasilkan
kepengurusan lengkap PK IPNU Ponpes Roudlotul Qur’an Masa Khidmat 2013-2014,
maka dengan ini kami mohon kepada Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
(PC IPNU) untuk menerbitkan Surat Pengesahan tentang Kepengurusan PK IPNU Ponpes
Roudlotul Qur’an.

Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan :

1. Berita acara Rapat Anggota Pimpinan Komisariat Roudlotul Qur’an;
2. Berita acara penyusunan kepengurusan oleh tim formatur Komisariat;
3. Susunan pengurus lengkap Pimpinan Komisariat Roudlotul Qur’an;
4. Surat rekomendasi pengesahan Pimpinan Anak Cabang Baureno.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Wallahulmuwafiq ila aqwamithariq

Wassalamu`alaikum warohmatullahi wabarokatuh
Selorejo , 23 Rabi’ul Awal 1435 H
25 Januari 2014

Pimpinan Komisariat
Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Ponpes Roudlotul Qur’an

ABDUL MUHSININ M. AFRIZAL FIRMANSYAH

Ketua Sekretaris

Ditembuskan Kepada:
1. Yth. Pimpinan Anak Cabang IPNU Kecamatan Baureno
 BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA PK IPNU PONPES ROUDLOTUL QUR’AN
MASA KHIDMAT 2013-2014

Pada hari Ahad tanggal 1 Bulan Desember 2013, pukul 14.00 WIB, telah dilaksanakan pemilihan
Ketua Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Ponpes Roudlotul Qur’an dan Tim
Formatur Komisariat, yang bertempat di Ponpes Roudlotul Qur’an dengan melalui tahapan sebagai
berikut :

1. Tahap Pencalonan
Dalam tahap pencalonan, terdapat beberapa nama calon sebagai berikut:

NO NAMA ALAMAT JUMLAH SUARA

1 Abdul Muhsinin Desa Gunungsari 16
2 M. Raffi Raf Sanjani Desa Selorejo 09
Suara tidak sah : 0
Jumlah total suara : 25

2. Tahap Pemilihan
Dalam tahap pemilihan terpilih Ketua PK IPNU Ponpes Roudlotul Qur’an Masa Khidmat 2013-
2014 adalah :

NO NAMA ALAMAT JUMLAH SUARA

1 Abdul Muhsinin Dusun Pinggir 18

3. Pemilihan Tim Formatur

Dalam forum pemilihan Tim Formatur PK IPNU Ponpes Roudlotul Qur’an dari masing-masing
daerah pengkaderan adalah sebagai berikut :

NO NAMA ALAMAT
1 Abdul Muhsinin Ketua Terpilih
2 Abdur Rokhim Ketua Demisioner
3 M. Qoribulloh Desa Selorejo
4 Dimas Riski Wahyu Ahmada Desa Selorejo
5 M. Zainal Muttaqin Desa Selorejo
6 Muhammad Muhyiddin Desa Selorejo

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Selorejo, 1 Desember 2013

Pimpinan Sidang

SEPTA EKO HEGIANTO UGIK TSALISUN NI’AM

Ketua Sekretaris
 KEPUTUSAN RAPAT ANGGOTA XVI
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
Nomor : 07/Rapat Anggota XVI/IPNU/2013
Tentang
PENGESAHAN PENETAPAN KETUA PK IPNU PONPES ROUDLOTUL QUR’AN
MASA KHIDMAT 2013-2014
DAN TIM FORMATUR
Bismillahirrahmanirrahim
Rapat Anggota XVI Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama, tanggal 1 Desember 2013 di Ponpes Roudlotul
Qur’an, setelah:

Menimbang : 1. Bahwa untuk melaksanakan amanat Rapat Anggota XVI IPNU dipandang
perlu untuk menetapkan Ketua terpilih PK IPNU Ponpes Roudlotul Qur’an
masa Khidmat 2013-2014;
2. Bahwa untuk menyusun dan menetapkan Personalia Pengurus Harian PK
IPNU masa Khidmat 2013-2014 diperlukan Tim Formatur;
3. Bahwa untuk memberikan mandat Rapat Anggota XVI perlu ditetapkan
dalam keputusan.

Mengingat : 1. Peraturan Dasar (PD) IPNU

2. Peraturan Rumah Tangga (PRT) IPNU

Memperhatikan : Permusyawaratan, pemilihan secara demokratis dan pendapat para peserta

Rapat Anggota pada pleno pemilihan Ketua Umum PK IPNU Ponpes Roudlotul
Qur’an

Dengan senantiasa memohon petunjuk dari Allah SWT,

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Memberikan mandat kepada Rekan Abdul Muhsinin sebagai Ketua
Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (PK IPNU) masa
khidmat 2013-2014, dengan harapan semoga mampu mengemban amanat
Rapat Anggota dengan sebaik-baiknya;
2. Memberikan mandat kepada Tim Formatur sebagaimana terlampir, untuk
menyusun dan menetapkan personalia Pengurus Harian PK IPNU Ponpes
Roudlotul Qur’an masa khidmat 2013-2014.

Wallahul muwafiq ila aqwamit thariq

Ditetapkan di Selorejo
Tanggal 1 Desember 2013

RAPAT ANGGOTA XVI

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
Presidium Sidang

SEPTA EKO HEGIANTO UGIK TSALISUN NI’AM MUHAMMAD MUHYIDDIN

Ketua Sekretaris Anggota
LAMPIRAN KEPUTUSAN RAPAT ANGGOTA XVI
Nom or : 0 7/ Rapat Angg ot a X V I / I PNU/ 2013

PENGESAHAN PENETAPAN KETUA PK IPNU PONPES ROUDLOTUL QUR’AN

MASA KHIDMAT 2013-2014
DAN TIM FORMATUR

TIM FORMATUR

NO NAMA ALAMAT
1 Abdul Muhsinin Ketua Terpilih
2 Abdur Rokhim Ketua Demisioner
3 M. Qoribulloh Desa Selorejo
4 Dimas Riski Wahyu Ahmada Desa Selorejo
5 M. Zainal Muttaqin Desa Selorejo
6 Muhammad Muhyiddin Desa Selorejo

Ditetapkan di Selorejo
Tanggal 1 Desember 2013

PRESIDIUM SIDANG

SEPTA EKO HEGIANTO UGIK TSALISUN NI’AM MUHAMMAD MUHYIDDIN

Ketua Sekretaris Anggota
 BERITA ACARA RAPAT FORMATUR
PIMPINAN KOMISARIAT IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
PONPES ROUDLOTUL QUR’AN

Bismillahhirrahmanirrahim

Pada hari ini tanggal 8 bulan Desember tahun 2013 bertempat di Ponpes Roudlotul Qur’an telah

dilaksanakan Rapat Formatur penyusunan pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul

Ulama (PK IPNU) Ponpes Roudlotul Qur’an yang dipimpin oleh Ketua Umum (Mandataris Rapat

Anggota XVI IPNU) dan diikuti oleh 6 orang anggota tim formatur. Rapat formatur menghasilkan

kepengurusan Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama masa khidmat 2013-2014

sebagaimana terlampir.

Selorejo, 8 Desember 2013

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 Abdul Muhsinin Ketua Terpilih 1.

2 Abdur Rokhim Ketua Demisioner 2.

3 M. Qoribulloh Desa Selorejo 3.

4 Dimas Riski Wahyu Ahmada Desa Selorejo 4.

5 M. Zainal Muttaqin Desa Selorejo 5.

6 Muhammad Muhyiddin Desa Selorejo 6.

 SURAT KEPUTUSAN
Nomor : Istimewa/Formatur Rapat Anggota XVI/IPNU/I/2013

Tentang
SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN KOMISARIAT IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
PONPES ROUDLOTUL QUR’AN
MASA KHIDMAT 2013-2014

Bismillahirrahmanirrahim
Tim Formatur hasil Rapat Anggota XVI Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Ponpes Roudlotul
Qur’an, setelah:

Menimbang : 1. Bahwa Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (IPNU) sebagai organisasi

kader yang terus mengalami peningkatan dan perkembangan baik
secara organisatoris maupun program yang dicanangkan, maka perlu
terus dilakukan pembaharuan dan regenarasi pengurus melalui
pergantian pengurus secara periodik;
2. Dalam upaya menjalankan kepengurusan untuk semua tingkatan
maka diperlukan adanya kesiapan dan kecakapan pengurus dalam
rangka mengantisipasi setiap perubahan dan perkembangan menuju
tercapainya tujuan organisasi;
3. Bahwa untuk menjalankan kepengurusan Pimpinan Komisariat Ikatan
Pelajar Nahdlatul Ulama (PK IPNU) Ponpes Roudlotul Qur’an, Tim
Formatur yang dibentuk di Rapat Anggota XVI IPNU telah melakukan
rapat dan perlu mensahkan dalam keputusan istimewa.

Mengingat : 1. Peraturan Dasar (PD) IPNU Bab VII pasal 10–11, Bab VIII pasal 12-13;
2. Peraturan Rumah Tangga (PRT) IPNU Bab III Pasal 9, Bab IV pasal 10,
Bab VI pasal 19 – 21;
3. Peraturan Organisasi (PO) IPNU Bab IV pasal 5-7;
4. Keputusan Rapat Anggota XVI IPNU, bernomor : 06/Rapat Anggota
XVI/IPNU/2013, tertanggal 1 Desember 2013, tentang : Tata Tertib
Pemilihan Ketua dan Formatur Rapat Anggota XVI Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama Ponpes Roudlotul Qur’an, Bab V pasal 8 – 10.

Memperhatikan : 1. Rapat Anggota XVI IPNU di Ponpes Roudlotul Qur’an tanggal 1

Desember 2013;
2. Rapat Tim Formatur hasil Rapat Anggota XVI IPNU di Ponpes
Roudlotul Qur’an tanggal 8 Desember 2013.

Dengan senantiasa memohon petunjuk dari Allah SWT,

 MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Mengesahkan susunan pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar

Nahdlatul Ulama Ponpes Roudlotul Qur’an masa khidmat 2013-2014
sebagaimana terlampir;
2. Menugaskan kepada seluruh pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan
Pelajar Nahdlatul Ulama Ponpes Roudlotul Qur’an untuk
melaksanakan amanat organisasi sesuai dengan hasil keputusan
Rapat Anggota dan peraturan yang ada.
3. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
terdapat kekeliruan dikemudian hari akan ditinjau kembali

Wallahulmuwafiq ila aqwamit thariq

Ditetapkan di Selorejo
Tanggal, 8 Desember 2013

TIM FORMATUR HASIL RAPAT ANGGOTA XVI IPNU

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 Abdul Muhsinin Ketua Terpilih 1.

2 Abdur Rokhim Ketua Demisioner 2.

3 M. Qoribulloh Desa Selorejo 3.

4 Dimas Riski Wahyu Ahmada Desa Selorejo 4.

5 M. Zainal Muttaqin Desa Selorejo 5.

6 Muhammad Muhyiddin Desa Selorejo 6.

 PIMPINAN KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
PONPES ROUDLOTUL QUR’AN
RT. 10 RW. 05 Desa Selorejo Kec. Baureno, No. Telp. 085645101590

SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN KOMISARIAT IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA PONPES ROUDLOTUL QUR’AN
MASA KHIDMAT 2013-2014

Pelindung : PR Nahdlatul Ulama Ponpes Roudlotul Qur’an

Dewan Pembina : Kyai Muttaqin

H. Chisbullah Huda, S.Pd
Iris Setiawan Hadi, S.Pd.I

Ketua : Abdul Muhsinin

Wakil Ketua : M. Khoiruz Zadit Taqwa
Sekretaris : M. Afrizal Firmansyah
Bendahara : Dimas Yazit Al Haq

DEPARTEMEN ORGANISASI DAN KADERISASI

 Akh Amar Syarifudin (Koordinator)
 Muhammad Muhyiddin
 M. Zainal Muttaqin
 Andik Setiawan

DEPARTEMEN PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

 M. Qoribulloh (Koordinator)
 M. Raffi Raf Sanjani
 Moh. Alek Nasruddin

DEPARTEMEN DAKWAH DAN PENGEMBANGAN LINGKUNGAN

 Ali Usman (Koordinator)
 Azkiyaul Ulum
 Ade Dwi Saputra

DEPARTEMEN MINAT DAN BAKAT

 Dimas Riski Wahyu Ahmada (Koordinator)
 Fiki Fahruddin
 Ahmad Faris
 PIMPINAN ANAK CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN BAURENO
Sekretariat: Graha MWC NU Baureno, Jl. Raya Baureno No. 131 Hp. 085645101590

SURAT REKOMENDASI PENGESAHAN

Nomor : 003/PAC/SRP/XVI/7354/XII/13
Tentang
SUSUNAN PENGURUS PIMPINAN KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA PONPES ROUDLOTUL QUR’AN
MASA KHIDMAT 2013-2014
Bismillahirrahmanirrahim
Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kecamatan Baureno, setelah :
Menimbang : 1. Bahwa untuk menjamin adanya keberlangsungan organisasi, diperlukan kepengurusan yang solid,
berkapasitas tinggi dan memiliki legitimasi yang kuat dalam menjalankan tugas-tugas organisasi;
2. Bahwa agar kepengurusan Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Ponpes Roudlotul
Qur’an yang telah tersusun memiliki legitimasi yang kuat, maka perlu dilegalisasi dengan Surat
Pengesahan Pimpinan Cabang;
3. Bahwa untuk mendapatkan Surat Pengesahan Pimpinan Cabang, perlu diterbitkan Surat
Rekomendasi Pengesahan.
Mengingat : 1. Peraturan Dasar IPNU Bab VII Pasal 10;
2. Peraturan Rumah Tangga IPNU Bab IV Pasal 12;
3. Peraturan Organisasi IPNU Bab X Pasal 57
Memperhatikan : 1. Surat Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Ponpes Roudlotul Qur’an, Nomor :
04/PR/A/XVII/7354/XII/13, tanggal 23 Desember 2013 M, Perihal Permohonan Rekomendasi

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Merekomendasikan susunan pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Ponpes Roudlotul Qur’an sebagaimana terlampir;
2. Mengharap dengan hormat kepada Pimpinan Cabang untuk segera menerbitkan Surat Pengesahan
tentang Susunan Pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Ponpes Roudlotul
Qur’an;
3. Surat Rekomendasi Pengesahan ini dapat dijadikan sebagai Surat Pengesahan Sementara sampai
dengan turunnya Surat Pengesahan Pimpinan Cabang;
4. Surat Rekomendasi Pengesahan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali
apabila terdapat kekeliruan.
Wallahulmuwafiq ila aqwamithariq
Ditetapkan di Baureno .
Pada tanggal : 25 Syawal 1431 H
25 Desember 2013 M

Pimpinan Anak Cabang

Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Kecamatan Baureno

ABDUL KHOLIQ MOCH. TEGUH CAHYONO PUTRO

Ketua Sekretaris

Ditembuskan Kepada:
1. Yth. Pimpinan Komisariat IPNU Ponpes Roudlotul Qur’an
2. Yth. Pengurus Majelis Wakil Cabang NU Kecamatan Baureno