1

PIMPINAN KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
SMP UNGGULAN AL-ITTIHAD REJOSLAMET
Sekretariat: Jl Melati Dusun Banjarsari Desa Rejoslamet Mojowarno Jombang Kode Pos 61475
Telepon 085646232070
email: smpu.alittihad@gmail.com

Nomor : 01/PK-IPNU-SMPUA/A/7354/X/19
Lampiran :-
Perihal : PERMOHONAN PENERBITAN SURAT PENGESAHAN
Kepada Yth.
PC IPNU Kabupaten Jombang
di-
Tempat
Assalamu’alaikum. Wr. Wb
Bismillahirrohmanirrohim
Salam silaturrohim semoga Kita senantiasa dalam lindungan dan bimbingan-Nya serta
mendapat limpahan karunia dari Alloh SWT. Aamiin.
Menindak lanjuti hasil RAPTA IPNU IPPNU SMP Unggulan Al-Ittihad Rejoslamet
yang dilaksanakan 25 Oktober 2019 di Musolla SMP Unggulan Al-Ittihad Rejoslamet
beserta Rapat Tim Formatur yang telah menghasilkan kepengurusan PK IPNU SMP
Unggulan Al-Ittihad Rejoslamet Masa Khidmat 2019-2020.
Sebagai persyaratan permohonan pengesahan Pimpinan Komisariat IPNU SMP
Unggulan Al-Ittihad Rejoslamet, kami lampirkan :
1. Permohonan Penerbitan Surat Pengesahan
2. Berita Acara pemilihan ketua PK IPNU SMP Unggulan Al-Ittihad Rejoslamet
3. Berita Acara Berita Acara Tim Formatur
4. Susunan Pengurus PK IPNU SMP Unggulan Al-Ittihad Rejoslamet
5. Surat Rekomendasi Pimpinan Lembaga (sekolah/pesantren)
6. Curriculum Vitae (ketua, sekretaris, bendahara)
7. Foto Copy KTA atau Identitas Diri (ketua, sekretaris, bendahara)
8. Foto 3x4 (ketua, sekretaris, bendahara)
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar
Nahdlatu Ulama Kabupaten Jombang.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Wallohul Muwafiq Ila Aqwamith Thoriq
Wassalamu’alaikum. Wr. Wb Mojowarno, 26 Safar 1441 H
25 Oktober 2019 M
PIMPINAN KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
SMP UNGGULAN AL-ITTIHAD REJOSLAMET

REKI ISWAHYUDI BRIYAN STIVE

Ketua Mandataris Sekretaris Mandataris
2

BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA PK IPNU SMP UNGGULAN AL-ITTIHAD REJOSLAMET
KECAMATAN MOJOWARNO KABUPATEN JOMBANG
MASA KHIDMAT 2019-2020

Pada hari Jum’at tanggal 25 Oktober pukul 09.30 WIB telah dilaksanakan pemilihan Ketua Pimpinan
Komsariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (IPNU) SMP Unggulan Al-Ittihad Rejoslamet Kec.
Mojowarno Kab. Jombang dan Tim Formatur yang bertempat di Musolla SMP Unggulan Al-Ittihad
Rejoslamet dengan melalui tahapan sebagai berikut :
TAHAP PENCALONAN
Dalam tahap pencalonan terdapat beberapa nama calon dengan jumlah suara sebagai berikut :
NO NAMA ALAMAT JUMLAH SUARA
1.
2.
3.

1. TAHAP PEMILIHAN
Berdasarkan hasil dari tahap pencalonan, dperoleh tiga nama yang kemudian disesuaikan dengan
persyaratan yang telah diatur dalam Tata Tertib Rapta.sehingga diperoleh satu nama calon yang
berhak dipilih (aklamasi), yaitu Reki Iswahyudi sebagai ketua terpilih.

2. PEMILIHAN TIM FORMATUR

Dalam forum pemilihan Tim Formatur Pengurus PK IPNU SMP Unggulan Al-Ittihad
Rejoslamet, Desa Mojoduwur, Mojowarno, Jombang dari masing-masing daerah pengkaderan
adalah sebagai berikut :

NO NAMA ALAMAT KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5,

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Rejoslamet, 26 Safar 1441 H
25 Oktober 2019 M
PIMPINAN SIDANG

IMAM SAFI’I M.DZULKIFLI ANUGRAH

Ketua Sekretaris

BERITA ACARA
3 PENYUSUNAN PENGURUS HARIAN PIMPINAN KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
SMP UNGGULAN AL-ITTIHAD REJOSLAMET
KECAMATAN MOJOWARNO
MASA KHIDMAT 2019-2020

Pada hari Rabu tanggal 25 Oktober 2019 bertempat di Musolla SMP Unggulan Al-Ittihad Rejoslamet,
telah dilaksanakan Rapat Tim Formatur Komisariat untuk menyusun tim harian Pimpinan Komisariat
Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (IPNU) SMP Unggulan Al-Ittihad Rejoslamet Kecamatan Mojowarno
Kabupaten Jombang Masa Khidmat 2019-2020.

Dalam telah disepakati dan diputuskan sehingga tersusun Pengurus Harian Pimpinan Komisariat Ikatan
Pelajar Nahdlatul Ulama SMP Unggulan Al-Ittihad Rejoslamet Masa Khidmat 2019-2020. Adapun
nama-nama yang tersusun sebagai Pengurus Harian Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul
Ulama SMP Unggulan Al-Ittihad Rejoslamet Khidmat 2019-2020 sebagaimana terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Rejoslamet, 26 Safar 1441 H

25 Oktober 2019 M

TIM FORMATUR

NO NAMA ALAMAT KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5,
LAMPIRAN BERITA ACARA TIM FORMATUR

SUSUNAN PENGURUS HARIAN PIMPINAN KOMISARIAT

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA

SMP UNGGULAN AL-ITTIHAD REJOSLAMET

MASA KHIDMAT 2019-2021

Pelindung : M. Zainal Fanani, S. Pd.

Pembina : Umar Abdul Jabbar, S. Pd.

PENGURUS HARIAN

Ketua : M. Azzam Alfaruq

Wakil Ketua I : Ahmad Habib Ar Rosyidi

Wakil Ketua II : Erlangga Buana Putra

Sekretaris : Briyan Stive

Wakil Sekretaris : Adam Febi Yoga

Bendahara : Nur Muchlis

Wakil Bendahara : Muhamad Fauzi Dali

4 SUSUNAN PENGURUS PIMPINAN KOMISARIAT

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA

SMP UNGGULAN AL-ITTIHAD REJOSLAMET

MASA KHIDMAT 2019-2020

Pelindung : M. Zainal Fanani, S.Pd.

Pembina : Umar Abdul Jabbar, S.Pd.

Ketua : M. Azzam Alfaruq

Wakil Ketua I : Ahmad Habib Ar Rosyidi

Wakil Ketua II : Erlangga Buana Putra

Sekretaris : Briyan Stive

Wakil Sekretaris : Adam Febi Yoga

Bendahara : Nur Muchlis

Wakil Bendahara : Muhamad Fauzi Dali

Organisasi : Prima Saputra

Anggota :

- Wahyu Wardana (Co)

- Arya Ramadhan

- Abim Musa Ali Muhammad

Kaderisasi : ………………

Anggota: - ………………………

- …………………….
- ………………….....
- …………………….

Pendidikan Dan Dakwah : Imam Hanafi

Anggota :

- Zakaria (Co)

- Setio Budi

- Mochamad Taufik

Minat dan Bakat : Pandu Pramono

Anggota :

- Fatichur Rosyadi (Co)

- Andika Syafiulloh

- Kevin Maulana
 MADRASAH ALIYAH ROUDLOTUL ULUM
STATUS : TERAKREDITASI B
NSM : 131235170027
Alamat : Jl. MbahToyib No.05 Mojoduwur Mojowarno Jombang Tlp 085730846117

No. : MA.m.08.05/HM.03.1/49/IX/2018
Hal : Rekomendasi
Lamp : -

Kepada Yth.
PC IPPNU JOMBANG
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Mustofa, S.Pd.

Jabatan : Kepala Madrasah
TTL : Jombang, 25 Desember 1964
Alamat : Dsn. Tawang Sari Ds.Catak Gayam Mojowarno

Dengan ini Mohon kepada PC IPPNU Jombang untuk memberikan pengesahan kepada
Pimpinan Komisariat IPPNU MA Roudlotul Ulum Mojoduwur.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mojoduwur, 24 September 2019

Kepala Madrasah

Drs. Mustofa, S.Pd.