Nomor : 001/PK/Kode indeks/SRP/Periode Komisariat/7354/Bulan Pembuatan Surat/20

Lampiran : 1 bendel
Perihal : PERMOHONAN REKOMENDASI PENGESAHAN

Kepada Yth ;
Kepala SMP/MTs/MA/SMA/SMK

di-
Tempat

Assalaamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh

Bismillahirrahmaanirrahim

Salam silaturrahim kami sampaikan, teriring do’a semoga rahmat dan ridho Allah SWT
senantiasa menyertai langkah dan aktifitas kita.
Menindak lanjuti hasil Rapat Anggota Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
(Nama Sekolah / Instansi) pada tanggal (Pelaksanaan Rapat Anggota) dan Rapat Tim Formatur
pada tanggal (Rapat Formatur) yang telah menghasilkan Susunan Kepengurusan Pimpinan
Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (Nama Sekolah / Instansi) masa khidmat (Periode 1
Tahun) .Maka dengan ini kami mohon kepada Kepala (SMP/MTs/MA/SMA/SMK) untuk
menerbitkan Surat Rekomendasi Pengesahan Susunan Kepengurusan Pimpinan Komisariat
Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (Desa Setempat) masa khidmat (Periode 1 Tahun)

Sebagai persyaratan dengan ini kami lampirkan

1. Berita acara pemilihan Ketua PK IPNU (Nama Sekolah / Instansi) masa khidmat (Periode 1
Tahun) pada Rapat Anggota PK IPNU (Nama Sekolah / Instansi)
2. Berita Acara Penyusunan Kepengurusan oleh Tim Formatur.
3. Susunan Pengurus PK IPNU (Nama Sekolah / Instansi)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya kami sampaikan
terima kasih.

WallahulMuwafiq Ila Aqwamith Tharieq

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh
(Nama Sekolah / Instansi), Tanggal Hijriah Pembuatan Surat
Tanggal Masehi Pembuatan Surat

Pimpinan Komisariat
Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Instansi Terkait

KETUA TERPILIH SEKRETARIS TERPILIH

Ketua Sekretaris
Nomor : 002/PK/Kode Indeks/SRP/Periode Komisariat/7354/Bulan Pembuatan Surat/20
Lampiran : 1 bendel
Perihal : PERMOHONAN REKOMENDASI PENGESAHAN

Kepada Yang Terhormat :

Ketua PAC IPNU Kecamatan (Setempat)

di-
(Kecamatan)

Assalaamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh

Bismillahirrahmaanirrahim

Salam silaturrahim kami sampaikan, teriring do’a semoga rahmat dan ridho Allah SWT
senantiasa menyertai langkah dan aktifitas kita.
Menindak lanjuti hasil Rapat Anggota Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
(Nama Sekolah / Instansi) pada tanggal (Pelaksanaan Rapat Anggota) dan Rapat Tim Formatur
pada tanggal (Rapat Formatur) yang telah menghasilkan Susunan Kepengurusan Pimpinan
Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (Nama Sekolah / Instansi) masa khidmat (Periode 1
Tahun) . Maka dengan ini kami mohon kepada Pimpinan Anak Cabang (Kecamatan Terkait)
untuk menerbitkan Surat Rekomendasi Pengesahan Susunan Kepengurusan Pimpinan
Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (Desa Setempat) masa khidmat (Periode 1 Tahun).

Sebagai persyaratan dengan ini kami lampirkan

1. Berita acara pemilihan Ketua PK IPNU (Nama Sekolah / Instansi) masa khidmat (Periode 1
Tahun) pada Rapat Anggota PK IPNU (Nama Sekolah / Instansi)
2. Berita Acara Penyusunan Kepengurusan oleh Tim Formatur.
3. Susunan Pengurus PK IPNU (Nama Sekolah / Instansi)
4. Surat Rekomendasi Kepala Sekolah (Nama Sekolah / Instansi)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya kami sampaikan
terima kasih.

WallahulMuwafiq Ila Aqwamith Tharieq

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh
Nama Sekolah / Instansi), Tanggal Hijriah Pembuatan Surat
Tanggal Masehi Pembuatan Surat

Pimpinan Komisariat
Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Instansi Terkait

KETUA TERPILIH SEKRETARIS TERPILIH

Ketua Sekretaris
Nomor : 002/PK/Kode Indeks/SRP/Periode Komisariat/7354/Bulan Pembuatan Surat/20
Lampiran : 1 bendel
Perihal : PERMOHONAN PENGESAHAN
Kepada Yang Terhormat :
Ketua PC IPNU Ponorogo

di-
(Kabupaten)

Assalaamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh

Bismillahirrahmaanirrahim

Salam silaturrahim kami sampaikan, teriring do’a semoga rahmat dan ridho Allah SWT
senantiasa menyertai langkah dan aktifitas kita.
Menindak lanjuti hasil Rapat Anggota Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
(Nama Sekolah / Instansi) pada tanggal (Pelaksanaan Rapat Anggota) dan Rapat Tim Formatur
pada tanggal (Rapat Formatur) yang telah menghasilkan Susunan Kepengurusan Pimpinan
Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (Nama Sekolah / Instansi) masa khidmat (Periode 1
Tahun) . Maka dengan ini kami mohon kepada Pimpinan Anak Cabang (Kecamatan Terkait)
untuk menerbitkan Surat Rekomendasi Pengesahan Susunan Kepengurusan Pimpinan
Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (Desa Setempat) masa khidmat (Periode 1 Tahun).

Sebagai persyaratan dengan ini kami lampirkan

1. Berita acara pemilihan Ketua PK IPNU (Nama Sekolah / Instansi) masa khidmat (Periode 1
Tahun) pada Rapat Anggota PK IPNU (Nama Sekolah / Instansi)
2. Berita Acara Penyusunan Kepengurusan oleh Tim Formatur.
3. Susunan Pengurus PK IPNU (Nama Sekolah / Instansi)
4. Surat Rekomendasi PRNU (Nama Sekolah / Instansi)
5. Surat Rekomendasi PAC IPNU Kecamatan (Setempat)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya kami sampaikan
terima kasih.

Wallahul Muwafiq Ilaa Aqwamith Thoriq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Nama Sekolah / Instansi), Tanggal Hijriah Pembuatan Surat
Tanggal Masehi Pembuatan Surat

Pimpinan Komisariat
Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Instansi Terkait

KETUA TERPILIH SEKRETARIS TERPILIH

Ketua Sekretaris

BERITA ACARA RAPAT TIM FORMATUR

 PIMPINAN KOMISARIAT IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
(NAMA SEKOLAH / INSTANSI )

Bissmillaahirrahmaanirrahiim

Pada hari ini tanggal (Pelaksanaan Rapat) bertempat (Tepat Rapat) telah dilaksanakan rapat formatur

penyusunan Pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama yang dipimpin oleh ketua PK IPNU

(Nama Sekolah/ Instansi) terpilih yang diikuti 5 orang anggota Tim Formatur . Rapat Formatur menghasilkan

susunan Kepengurusan Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (Nama Instansi / Sekolah)

sebagaimana terlampir

Tempat, Tanggal Pelaksanaan Formatur

Nama Lengkap Nama Lengkap

Ketua Terpilih Ketua Domisioner

Nama Lengkap Nama Lengkap

Anggota Anggota

Nama Lengkap Nama Lengkap

Anggota Anggota
 BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA IPNU KOMISARIAT (NAMA SEKOLAH/ INSTANSI)
MASA KHIDMAT (PERIODE 1 TAHUN)

Pada hari ahad tanggal 01 Oktober pukul 10.15 WIB. telah dilaksanakan pemilihan ketua Pimpinan Komisariat
Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (Nama Sekolah / Instansi) masa khidmat (Periode 1 Tahun) oleh PAC IPNU
(Kecamatan Setempat) yang bertempat (Pelaksanaan Rapat Anggota) dengan melalui tahap sebagai berikut :

1. Tahap Pencalonan
Pada tahap pencalonan diperoleh nama bakal calon ketua IPNU sebagai berikut :
NO. NAMA ALAMAT JUMLAH SUARA
1
2
3
4
5.

Total

2. Tahap Pemilihan
Pada Tahap Pemilihan diperoleh suara Sebagai berikut :
NO. NAMA ALAMAT JUMLAH SUARA
1.
2.

3. Penetapan
Berdasarkan pada tahap pemilihan maka ditetapkan sebagai ketua terpilih PK IPNU (Nama Sekolah /
Instansi) Masa Khidmat (Periode 1 Tahun) adalah (Nama Ketua Terpilih) dengan perolehan (Jumlah
Suara)
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, dan Tanggal Pelaksaan Pemilihan Ketua)

PIMPINAN SIDANG

Ketua Sidang Sekretaris

Nama Presidium Nama Presidium

 SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN KOMISARIAT IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
(NAMA SEKOLAH / INSTANSI)
MASA KHIDMAT (PERIODE 1 TAHUN)

Pelindung : Kepala (Nama Sekolah / Instansi)

Dewan Pembina : 1.
2.
Pengurus Harian
Ketua :
Wakil Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Wakil Sekretaris :
Wakil Sekretaris :
Bendahara :
Wakil Bendahara :
DEPARTEMEN – DEPARTEMEN
Departemen Organisasi
1.

Departemen Kaderisasi
1.
Departemen Jaringan Sekolah dan Pesantren
1.

Lembaga – Lembaga

Lembaga Corps Brigade Pembangunan (CBP)

Komandan Komisariat :
Wakil Komandan Komisariat :
Biro Administrasi :
Biro Logistik :
Biro Diklat :
Biro Kemanusiaan :
Anggota :
Badan – Badan

Badan Student Crisis Center (SCC)

Direktur :
Sekretaris :
Anggota :