Sekretariat : Jl. Raya Prataan-Wukirharjo-Manjung Telp.

082336508290

Nomor : 001/PR/A//7455/I/V/17
Lamp. :4
Hal : PERMOHONAN PENGESAHAN

Kepada Yth;
Pimpinan Cabang IPPNU Kab. Tuban
di -
Tuban

Assalamu`alaikum warahmatullahi wabarokatuh

Bismillahirrahmanirrahim

Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas sehari-hari kita
mendapat rahmat dari Allah S.W.T., Aamiin.

Menindaklanjuti hasil Konferensi Ranting I Pimpinan Ranting IPPNU Dusun Prataan Desa
Wukirharjo Kec. Parengan yang dilaksanakan pada tanggal 18 Mei 2018 rapat Tim
Formatur pada tanggal 18 Mei 2018 yang telah menghasilkan kepengurusan lengkap PR.
IPPNU Dusun Prataan Desa Wukirharjo Kec. Parengan Masa Bhakti 2018-2020, maka
dengan ini kami mohon kepada Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama
Kabupaten Tuban untuk menerbitkan Surat Pengesahan tentang Kepengurusan PR.
IPPNU Dusun Prataan Desa Wukirharjo Kec. Parengan.
Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan :
1. berita acara pemilihan ketua Pimpinan Ranting IPPNU Dusun Wukirharjo Desa
Wukirharjo Kec. Parengan
2. Surat Keputusan Konferensi Ranting I tentang pemilihan ketua Pimpinan Ranting
IPPNU Dusun Prataan Desa Wukirharjo Kec. Parengan;
3. berita acara penyusunan kepengurusan oleh tim formatur Ranting;
4. susunan pengurus lengkap Pimpinan Ranting IPPNU Dusun Prataan Desa
Wukirharjo Kec. Parengan;
5. Surat Rekomendasi Pengesahan Pengurus Ranting NU Dusun Prataan Desa
Wukirharjo Kec. Parengan.
6. Surat Rekomendasi Pengesahan Pimpinan Anak Cabang IPPNU Kec. Parengan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Wallahulmuwafiq ila aqwamithariq

Wassalamu`alaikum warohmatullahi wabarokatuh

Parengan, 02 Romadhon 1439 H

18 Mei 2018 M
Pimpinan Anak Cabang
Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama
Kecamatan Parengan

ENDANG SETYORINI SITI NUR AFIFAH

Ketua Sekretaris
 BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA PIMPINAN RANTING
DAN TIM FORMATUR RANTING
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
DUSUN PRATAAN DESA WUKIRHARJO KECAMATAN PARENGAN
MASA BHAKTI 2018-2020

Pada hari ini Jum’at tanggal 18 bulan Mei tahun Dua Ribu Delapan Belas Pukul 15.00 WIB. Telah
dilaksanakan pemilihan ketua Pimpinan Ranting Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Dusun Prataan
Desa Wukirharjo Kec. Parengan dan Tim Formatur Masa Bhakti 2018-2020 yang bertempat di Masjid
Miftahul jannah Dusun Prataan Desa Wukirharjo Kec. Parengan Tuban dengan melalui tahapan
sebagai berikut :
1. Tahap Pencalonan
Pada tahap pencalonan muncul beberapa nama sebagai berikut:
No Nama Alamat Jumlah Suara
1 Juniawati Dsn. Prataan 9
2 Pina Puspita Sari Dsn. Prataan 0
3 Riska Ning Rahayu Dsn. Prataan 0
4 Yunita Vivi Luthfiani Dsn. Prataan 0
5 Febri Hanany Dsn. Prataan 0
Suara Sah : 9 Suara Tidak Sah :0 Total Suara : 9
Karena Dari tahap pencalonan ada 2 calon yang memenuhi syarat, yaitu
No Nama Alamat Jumlah Suara
1 Juniawati Dsn. Prataan 9
2 Pina Puspita Sari Dsn. Prataan 0
2. Tahap Pemilihan
No Nama Alamat Jumlah Suara
1 Juniawati Dsn. Prataan 9
2 Pina Puspita Sari Dsn. Prataan 0
Suara Sah : 9 Suara Tidak Sah :0 Total Suara : 9
Dari hasil pemilihan, maka di tetapkan Rekanita Juniawati Terpilih sebagai ketua PR. IPPNU
Parengan Dusun Prataan Desa Wukirharjo Kec. Parengan Masa Bhakti 2018-2020
3. Pemilihan Tim Formatur
Dalam forum pemilihan Tim Formatur PR IPPNU Dusun Prataan Desa Wukirharjo Kec.
Parengan adalah sebagai berikut :
No Nama Alamat Alamat
1 Juniawati Dsn. Prataan Ketua Terpilih
2 Pina Puspita Sari Dsn. Prataan Anggota
3 Febri Hanany Dsn. Prataan Anggota
4 Yunita Vivi Luthfiani Dsn. Prataan Anggota
5 Riska Ning Rahayu Dsn. Prataan Anggota
6 Pipit Nur Azizah Dsn. Prataan Anggota
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Parengan
Pada tanggal : 02 Romadhon 1439 H
18 Mei 2018 M
Pukul : 15.00 WIB

PIMPINAN SIDANG PLENO IV

KONFERENSI RANTING I
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
DUSUN PRATAAN DESA WUKIRHARJO KECAMATAN PARENGAN

JUNIAWATI FEBRI HANANY

Ketua Sekretaris

SURAT KEPUTUSAN
 Nomor : 04/Konferan ..../IPPNU/V/2018
Tentang
MANDATARIS DAN TIM FORMATUR
KONFERENSI RANTING I
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
DUSUB PRATAAN DESA WUKIRHARJO KECAMATAN PARENGAN
MASA BHAKTI 2018-2020

Bismillahirrahmanirrahim

Pimpinan Sidang Pleno IV Konferensi Ranting I Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Desa Ngawun
Kec. Parengan, setelah :
MENIMBANG : 1. Bahwa untuk menjalankan amanat Konferensi Ranting I IPPNU Desa
Ngawun Kec. Parengan perlu ditetapkan mandataris Konferensi Ranting
I IPPNU Dsn Prataan Ds Wukirharjo Kec. Parengan ;
2. Bahwa untuk efektifitas dan efisiensi kinerja mandataris, dipandang perlu
menetapkan tim formatur untuk membantu mandataris menyusun
kepengurusan Pimpinan Ranting IPPNU Dsn Prataan Ds Wukirharjo.
Kec. Parengan masa Bhakti 2018-2020 dalam surat pengesahan.
MENGINGAT : 1. PD (Peraturan Dasar)
2. PRT (Peraturan Rumah Tangga)
MEMPERHATIKAN : Hasil pemilihan ketua Pimpinan Ranting Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul
Ulama Dsn Prataan Ds Wukirharjo Kec. Parengan masa Bhakti 2018-2020
dalam sidang pleno IV Konferensi Ranting I IPPNU Desa Ngawun Kec.
Parengan. Berita Acara Pemilihan Ketua Sebagaimana Terlampir.

Maka dengan senantiasa memohon Taufiq, Hidayah dan Ridlo Allah SWT.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : 1. Mengesahkan ketua terpilih/mandataris Konferensi Ranting I IPPNU Dsn
Prataan Desa Wukirharjo Kec. Parengan dan Tim Formatur,
sebagaimana terlampir;
2. Mengamanatkan kepada ketua terpilih dan Tim Formatur tersebut dictum
1, untuk menyusun Pengurus Harian Pimpinan Ranting Ikatan Pelajar
Putri Nahdlatul Ulama Dsn. Prataan Ds. ukirharjo Kec. Parengan masa
Bhakti 2018-2020;
3. Mengamanatkan kepada pengurus harian terpilih sebagaimana dictum 2,
untuk melengkapi kepengurusan Pimpinan Ranting Ikatan Pelajar Putri
Nahdlatul Ulama Dsn Pratan Ds Wukirharjo Kec. Parengan masa Bhakti
2018-2020, selambat-lambatya 30 hari sejak berakhirnya Konferensi
Ranting II IPPNU Dusun Prataan Desa Wukirharjo Kec. Parengan;
4. Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan selesainya
tugas yang bersangkutan dan akan ditinjau kembali jika terdapat
kekeliruan.
Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamit Thariq
Ditetapkan di : Parengan
Pada tanggal : 02 Romadhon 1439 H
18 Mei 2018 M
Pukul : 15.00 WIB

PIMPINAN SIDANG PLENO IV

KONFERENSI RANTING I
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
DUSUN PRATAAN DESA WUKIRHARJO KECAMATAN PARENGAN

JUNIAWATI FEBRI HANANY

Ketua Sekretaris
Lampiran I Surat Keputusan
Nomor : 04/Konferan ..../IPPNU/V/2018
Tentang : Mandataris Dan Tim Formatur Konferensi Ranting I Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul
Ulama Dusun Prata’an Desa Wukirharjo Kec. Parengan Masa Bhakti 2017-2020

SUSUNAN TIM FORMATUR

KONFERENSI RANTING V
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
DUSUN PRATAAN DESA WUKIRHARJO KECAMATAN PARENGAN
MASA BHAKTI 2018-2020

Ketua : Juniawati (Ketua Terpilih)

Anggota : Pina Puspita Sari (Anggota)

Anggota : Febri Hanany (Anggota)

Anggota : Yunita Vivi Luthfiani (Anggota)

Anggota : Riska Ning Rahayu (Anggota)

Anggota : Pipit Nur Azizah (Anggota)

 DUSUN PRATAAN DESA WUKIRHARJO KECMATAN PARENGAN
Sekretariat :jl. Raya Prataan-Wukirharjo-Manjung Telp.08225713593

BERITA ACARA RAPAT TIM FORMATUR

PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
DESA NGAWUN KECAMATAN PARENGAN
MASA BHAKTI 2017-2019

Bismillahirrahmanirrahim

Pada hari ini Jum’at tanggal 18 Mei tahun 2018 bertempat di Masjid Miftahul Jannah Dusun Prataan
Desa Wukirharjo Kec. Parengan telah dilaksanakan rapat tim formatur yang dipimpin oleh Ketua PR.
IPPNU Dusun Prataan Desa Wukirharjo Kec. Parengan terpilih (mandataris rapat anggota) dan diikuti
6 orang anggota tim formatur. Rapat tim formatur menghasilkan kepengurusan PR. IPPNU Dusun
Prataan Desa Wukirharjo Kec. Parengan sebagaimana terlampir.

Parengan, 2 Romadhon 1439 H

18 Mei 2018 M
Tim Formatur Ranting
IPPNU Dusun Prataan Desa Wukirharjo Kec. Parengan
Masa Bhakti 2018-2020

JUNIAWATI PINA PUSPITA SARI

Ketua Anggota

FEBRI HANANY YUNITA VIVI LUTHFIANI

Anggota Anggota

RISKA NING RAHAYU PIPIT NUR AZIZAH

Anggota Anggota

SELLA DIAN ANILA

Anggota
 SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
DUSUN PRATAAN DESA WUKIRHARJO KECAMATAN PARENGAN
MASA BHAKTI 2018-2020

Pelindung : Gemiwati
Pembina : Wantiah
Jaeni
Kasiati
Kartini

Ketua : Juniawati
Wakil Ketua : Pina Puspita Sari

Sekretaris : Febri Hanany

Wakil Sekretaris : Yunita Vivi Luthfiani

Bendahara : Riska Ning Rahayu

Wakil Bendahara : Pipit Nur Azizah

A. Departemen-Departemen :
1. Departemen Organisasi
Koordinator : Witariyani Rahayu
Angggota : Chusnul Hidayah
: Sella Dian Anila
: Putri Anis Ayu Marsela
: Evi Nur Laili Putri

2. Departemen Kaderisasi
Koordinator : Prida Novi Y
Angggota : Munifah Setiani
: Diana Septiyani
: Jela Setiawati
: Maya Safitri

3. Departemen Olahraga, Seni dan Budaya

Koordinator : Septiana Fibi K
Angggota : Tri Suweni Nurhidayah
: Diva Suryaningsih
: Retno Ayuningtyas
: Nana Wulan Andriyani

4. Departemen Dakwah
Koordinator : Refa Faizzatul Mahmudah
Angggota : Siti Apriliana
: S. O. Eka Safitri
: Sonia Eka Pradipta
: Yusroh
B. Lembaga-Lembaga :
1. Lembaga Corp Brigade Pembangunan (CBP)
Komandan : Happy Nurcahyani
Wakil Komandan : Sutini
Divisi Administrasi : Dilla Vivia Rahmawati
Angggota : Yeni Puji Astuti
: Siti Susanti

2. Lembaga Pers dan Jurnalistik (LP&J)

Direktur : Dita Evis A
Sekretaris : Jovita W. F
Angggota : Yuni Asrista Sari
: Pamila Anis
: F Dinda Safitri
: Dewi Yunita Sari

3. Lembaga Student Crisis Centre (SCC)

Direktur : Siti Zulianti
Sekretaris : Siti Umronifah
Angggota : Dwi Endang H
: Setia Pratiwi
: Erna Susanti

4. Lembaga Ekonomi, Koperasi dan Kewirausahaan

Direktur : Imelda
Sekretaris : Siti Arumi
Angggota : Refani Niken AS
: Rinda Rahmawati
: Susan Lilkholifah
 PENGURUS RANTING NAHDLATUL ULAMA
DUSUN PRATAAN DESA WUKIRHARJO
KECAMATAN PARENGAN
Sekertariat : Jl. Raya Prataan-Wukirharjo-Manjung Telp. 082336508290

Nomor : 002 /PR/ WKR/V/2018 Parengan, 02 Romadlon 1439 H

Lampiran : Satu Eksemplar 18 Mei 2018 M
Perihal : Rekomendasi PR. IPPNU DUSUN PRATAAN DS WUKIRHARJO KEC. PARENGAN

Yth. Ketua Pimpinan Cabang IPPNU Tuban

Di Tuban

Assalamu’alaikum Warahmatullhi Wabaraktuh

Pengurus Ranting Nahdlatul Ulama Dusun Prataan Desa Wukirharjo Kecamatan Parengan
telah menerima surat permohonan Rekomendasi dari PR. IPPNU Dusun Prataan Desa
Wukirharjo Kecamatan Parengan dengan surat nomor : 02/PR/A/VI/7354/V/18, tanggal
18 Mei 2018 perihal laporan hasil Konferensi Ranting V IPPNU Dusun Prataan Desa
Wukirharjo Kecamatan Parengan dan permohonan Rekomendasi susunan Pengurus PR.
IPPNU Dusun Prataan Desa Wukirharjo Kecamatan Parengan hasil Konferensi Ranting V
IPPNU Dusun Prataan Desa Wukirharjo Kecamatan Parengan pada tanggal 18 Mei 2018
Susunan Pengurus IPPNU hasil konferensi tersebut telah memenuhi syarat dan seusai
dengan AD/ART NU.
Sesuai dengan kewenangan PRNU yang diatur dalam ART NU, maka Pengurus Ranting
NU Dusun Prataan Desa Wukirharjo Kecamatan Parengan dapat memberikan
rekomendasi sebagai persetujuan Pengesahan Pengurus PR. IPPNU Dusun Prataan Desa
Wukirharjo Kecamatan Parengan masa Bhakti 2018-2020 untuk memperoleh Surat
Pengesahan dari Pimpinan Cabang IPPNU Tuban.
Demikian surat rekomendasi ini kami berikan dan atas perhatian Pimpinan Cabang IPPNU
Tuban disampaikan terima kasih.
Wallahul Muwafiq Illa Aqwamith Thoriq
Wassalamu’alaikum Warahmatullhi Wabaraktuh

Pengurus Ranting Nahdlatul Ulama

Dusun Prataan Desa Wukirharjo Kecamatan Parengan
Rois Syuriah Ketua Tanfidziyah

K.ABDUL GOPUR S. Hi JAYADI S.E

 Sekretariat : Jl. Raya Prataan-Wukirharjo-manjung Telp.082336508290

SURAT REKOMENDASI PENGESAHAN

Nomor : 11/PAC/SRP/V/7455/V/18

Tentang
SUSUNAN PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA DUSUN PRATAAN DESA WUKIRHARJO
KECAMATAN PARENGAN MASA KHIDMAT 2018-2020

Bissmillahorrohmanirrohim,
Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Kecamatan Parengan, setelah:

MENIMBANG :1. Bahwa untuk menjamin adanya keberlangsungan organisasi,

diperlukan kepengurusan yang solid, berkapasitas tinggi dan memiliki
legitimasi yang kuat dalam menjalankan tugas-tugas organisasi;
2. bahwa agar kepengurusan PR. IPPNU Dusun Prataan Desa
Wukirharjo Kecamatan Parengan yang telah tersusun memiliki
legitimasi yang kuat, maka perlu dilegalisasi dengan surat
Pengesahan dari Pimpinan Cabang;
3. bahwa untuk mendapat surat Pengesahan Pimpinan Cabang, perlu
diterbitkan Surat Rekomendasi Pengesahan.
MENGINGAT : 1. PD (Peraturan Dasar) IPPNU
2. PRT (Peraturan Rumah Tangga) IPPNU
MEMPERHATIKAN : Permohonan Rekomendasi Pengesahan PR. IPPNU Dusun Prataan
Desa Wukirharjo Kecamatan Parengan dengan nomor:
02/TFR/I/7455/V/18 Tanggal 8 Mei 2018
Maka dengan senantiasa memohon Taufiq, Hidayah dan Ridlo Allah SWT.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : 1. Merekomendasikan susunan Pimpinan Ranting IPPNU Dusun Prataan
Desa Wukirharjo Kecamatan Parengan sebagaimana terlampir;
2. mengharap dengan hormat kepada Pimpinan Cabang untuk segera
menerbitkan surat pengesahan tentang susunan Pimpinan Ranting
IPPNU Dusun Prataan Desa Wukirharjo Kecamatan Parengan;
3. surat rekomendasi pengesahan dapat dijadikan sebagai Surat
Pengesahan sementara sampai dengan turunnya surat pengesahan
Pimpinan Cabang;
4. surat rekomendasi pengesahan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kesalahan.

Wallahumuwafiq illa aqwamith thorieq.

Ditetapkan di : Parengan
Pada tanggal : 2 Romadlon 1439 H
18 Mei 2018 M

Pimpinan Anak Cabang

Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama
Kecamatan Parengan

ENDANG SETYORINI SITI NUR AFIFAH

Ketua Sekretaris