Nomor : 01/PAC/A/XI/7354/I/19

Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : PERMOHONAN PENGESAHAN

Kepada Yth:
PIMPINAN CABANG IPNU JEMBER
di-
JEMBER

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Bismillahirrohmanirrohiim

Salam silaturrahmi kami sampaikan dengan iringan do’a, semoga dalam lindungan Allah yang Maha
Esa, serta diberi kekuatan dan kesehatan dalam menjalankan tugas. Aamiin.

Menindak lanjuti hasil Konferensi Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kecamatan
…… pada tanggal 26-27 Desember 2020, Rapat Tim Formatur pada tanggal 04 Januari 2021 yang
telah menyusun Pengurus Harian PAC IPNU Kecamatan ……dan rapat Pengurus Harian PAC IPNU
Kecamatan ….. tanggal 09 Januari 2021 yang telah menghasilkan kepengurusan lengkap PAC IPNU
Kecamatan ……, maka dengan ini memohon kepada Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul
Ulama’ Jember (PC IPNU Jember) untuk menerbitkan Surat Pengesahan Kepengurusan PAC IPNU
Kecamatan ………. Masa Khidmat 2021-2023.

Sebagai persyaratan Permohonan Pengesahan Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul
Ulama Desa karanganyar kami lampirkan:
1. Berita Acara Pemilihan Ketua PAC IPNU Kecamatan ………….;
2. Berita Acara Penyusunan Pengurus Harian oleh Tim Formatur;
3. Berita Acara Penyusunan Pengurus Pimpinan Anak Cabang oleh Pengurus Harian;
4. Susunan Pengurus PAC IPNU Kecamatan ……… Masa Khidmat 20…-20…;
5. Rekomendasi Majelis Wakil Cabang Nahdlatul Ulama Kecamatan …..;
6. Curiculum Vitae.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Wallahulmuwafiq Ila Aqwamith Thariq
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Ambulu, 9 Sya’ban 1440 H
15 April 2019 M
PIMPINAN ANAK CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
…………………………..

……………… ……………………..
Ketua Sekretaris