Contoh :

SUSUNAN PENGURUS
MAJELIS PENGURUS SATUAN (MPS) ICMI ORGANISASI SATUAN
KECAMATAN ………………....
MASA BAKTI 2019-2023

I. DEWAN PENASEHAT
1. Camat …………………..
2. Kepala UPT Pendidikan Kecamatan……………….
3. Kepala KUA kecamatan………………..
4. Ketua MUI Kecamatan…………….
5. Ketua UPZ Kecamatan…………..

II. PENGURUS HARIAN

Ketua : …………………………………..
Wakil Ketua : …………………………………..
Wakil Ketua : …………………………………..
Sekretaris : …………………………………..
Wakil Sekretaris : …………………………………..
Bendahara : …………………………………..
Wakil Bendahara : …………………………………..

III. BAGIAN-BAGIAN
1. Pengembangan Organisasi dan Keanggotaan:
Ketua : ………………………………....
Anggota : 1. .…………………………….
2. .…………………………….

2. Pengembangan Usaha dan Ekonomi Syariah:

Ketua : ………………………………....
Anggota : 1. .…………………………….
2. .…………………………….

3. Pengembangan Pendidikan, Keagamaan dan Sosial Budaya:

Ketua : ………………………………....
Anggota : 1. .…………………………….
2. .…………………………….
 4. Pengembangan Pertanian, kesehatan, dan Lingkungan Hidup
Ketua : ………………………………....
Anggota : 1. .…………………………….
2. .…………………………….

5. Pengembangan Pemberdayaan Perempuan, anak dan Remaja:

Ketua : ………………………………....
Anggota : 1. .…………………………….
2. .…………………………….

6. Pengembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi :

Ketua : …………………………………
Anggota : 1. .…………………………….
2. .…………………………….

Di tetapkan di ………………………………… 2019

MAJELIS PENGURUS SATUAN (MPS)

IKATAN CENDIKIAWAN MUSLIM SE-INDONESIA (ICMI)
ORSAT KECAMATAN ………………………………
MASA BAKTI 2019 – 2023

Ketua, Sekretaris,

( …………………………… ) ( …………………………… )

Mengetahui;
Camat………………………..

(……………………………………)
KETENTUAN POKOK UNTUK MELAKSANAKAN MUSYAWARAH
ORSAT ICMI KECAMATAN

Agar musyawarah ORSAT Kecamatan berhasil dan memiliki kekuatan

yang legitimit, maka diupayakan untuk merealisasikan prinsip-prinsip
sebagai berikut:

1. Lakukan konsultasi dengan camat, sesama pengurus ORSAT

yang ada, untuk merencanakan musyawarah ICMI-Orsat
Kecamatan
2. Secara ideal: Musyawarah ORSAT dilaksanakan oleh
Pengurus yang ada, ditambah dengan undangan beberapa
orang unsur; Tokoh Pendidikan, tokoh pemuda, tokoh wanita,
tokoh masyarakat (cendekiawan) lainnya yang memiliki
intelektualitas di kecamatan saudara sesuai kebutuhan, undang
unsur Muspika dan konsultasikan kepada pimpinan ICMI Orda
Kabupaten Sukabumi, semuanya melalui perencanaan yang
matang, dan akan dipandu oleh pimpinan Orda kabupaten
Sukabumi.
3. Secara sederhana; Musyawarah Orsat dilakukan dengan
beberapa orang intern pengurus yang ada dan setelah selesai
menyusun kepengurusan sesuai kebutuhan, konsultasikan
kepada camat hingga camat menandatangani susunan
kepengurusan yang telah ditandatangani ketua dan sekretaris
yang disepakati bersama, dan kemudian sampaikan kepada
pimpinan Orda kabupaten Sukabumi, dan pimpinan Orda dapat
hadir pada waktunya.
4. Apabila kepengurusan belum ada atau dianggap tidak ada,
maka dapat dilakukan penyusunan dan atau pemilihan
pengurus baru melalui sistem formatur sebanyak banyaknya 5
(lima) orang yang bertugas menyusun lengkap pengurus ICMI
Orsat sesuai dengan kebutuhan struktur organisasi melalui
musyawarah ideal seperti pada poin 2 di atas, sedangkan
musyawarah sederhana dilakukan seperti poin 3 di atas.
5. Anggaran untuk musyawarah Orsat Secara Ideal (poin 2 di
atas) sebesar Rp 1.000.000, sedangkan untuk musyawarah
yang sifatnya sederhana (poin 3 di atas) sebesar Rp. 500.000,
dana tersebut bisa diambil pada saat ketua Orsat konsultasi
tentang rencana musyawarah Orsat dengan pimpinan Orda
kabupaten Sukabumi di sekretariat Orda.
6. Hal-hal teknis lainnya yang berhubungan dengan pelaksanaan
musyawarah Orsat dapat ditanyakan langsung pada saat
konsultasi.
7. Pimpinan Orda ICMI kabupaten Sukabumi akan segera
menerbitkan SK pengurus Orsat, setelah pimpinan Orsat
menyampaikan berkas permohonannya penerbitan SK kepada
Pimpinan Orda.
8. Pelantikan pengurus Orsat harus dilaksanakan, namun akan
disesuaikan dengan waktu, situasi dan kondisi.

Sukabumi, 22 Juli 2019

Ketua Umum
Contoh :

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PENYUSUNAN, DAN PENYEMPURNAAN
MAJELIS PENGURUS SATUAN ICMI ORGANISASI SATUAN (ORSAT)
KECAMATAN ……………………… MASA BAKTI 2019-2023

Bismillahirrahmanirrahim,

Pada hari ini ………………….tanggal …… bulan …………………… tahun 2019 telah

dilaksanakan musyawarah Organisasi Satuan (ORSAT) Ikatan Cendekiawan Muslim
se-Indonesia yang dihadiri oleh para tokoh cendekiawan muslim Kecamatan
………………………… dan telah berhasil menetapkan pengurus Majelis Pengurus
Satuan (MPS) Ikatan Cendekiawan Muslim Se-Indonesia (ICMI) Organisasi Satuan
(ORSAT) Kecamatan .................................. secara lengkap sesuai dengan
kebutuhan dan ketentuan AD/ART, serta kebijakan pimpinan Majelis Pengurus
Daerah Ikatan Cendekiawan Muslim Se-Indonesia (ICMI) Organisasi Daerah
(ORDA) Kabupaten Sukabumi sebagai upaya penyempurnaan kepengurusan
Majelis Pengurus Satuan (MPS) Ikatan Cendekiawan Muslim Se-Indonesia (ICMI)
Organisasi Satuan (ORSAT) Kecamatan ………………………… untuk masa bakti
2019-2023 dengan penuh kekeluargaan dan rasa tanggung jawab untuk kemajuan
ICMI dimasa yang akan datang.
Berita acara ini dilampiri daftar hadir peserta musyawarah, sebagai bahan
pertimbangan pimpinan dalam penyusunan dan penerbitan surat keputusan secara
definitif.
Terima kasih

Sukabumi, ……………………………. 2019

MAJELIS PENGURUS SATUAN (MPS)
IKATAN CENDEKIAWAN MUSLIM SE-INDONESIA (ICMI)
ORGANISASI SATUAN (ORSAT) KECAMATAN ………………………………………..
Ketua, Sekretaris,

( …………………………… ) ( …………………………… )

Mengetahui;
Camat :………………………..
(……………………………………)
 Contoh : Surat Permohonan SK-ORSAT (dibuat pada Kop Surat ICMI)

ORGANISASI SATUAN (ORSAT)

IKATAN CENDIKIAWAN MUSLIM SE-INDONESIA
KECAMATAN …………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………..
……………………………. Telp. ………………………………

Nomor : ….. /PH-Orsat/Kc/VII/ 2019

Lampiran : …. Lembar
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Keputusan

Kepada Yth.
Ketua Umum Majelis Pengurus Daerah
Ikatan Cendekiawan Muslim se-Indonesia (ICMI)
Organisasi Daerah (ORDA) Kabupaten Sukabumi
di-
Sukabumi

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarokatuh

Disampaikan dengan hormat, bahwa kami pengurus harian ICMI

Organisasi Satuan (ORSAT) Kecamatan……………………….
menyampaikan permohonan penerbitan surat keputusan pengurus
lengkap ICMI Kecamatan…………………… masa bakti 2019-2023
berdasarkan hasil keputusan musyawarah ICMI
kecamatan………………. Pada tanggal……. Bulan……… Tahun 2019,
dan sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan susunan pengurus
ORSAT, berita acara dan daftar hadir peserta musyawarah terlampir.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.

Billahittaufiq Wal Hidayah,

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarokatuh

Sukabumi,……………………………………… 2019
MAJELIS PENGURUS SATUAN (MPS)
IKATAN CENDEKIAWAN MUSLIM SE-INDONESIA (ICMI)
ORGANISASI SATUAN (ORSAT) KECAMATAN………………………………..
Ketua, Sekretaris,

( ………………………… ) ( ……………………… )