KOP GAMPONG

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Keuchik Gampong ......................... Kecamatan Jeumpa Kabupaten Bireuen, Menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

TANGGAL /
TEMPAT /
No. NIK NAMA DUSUN TAHUN
TANGGAL LAHIR
MENINGGAL
1

Benar Yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong ....................... Kecamatan
Jeumpa Kabupaten Bireuen dan menurut sepengetahuan Kami mereka telah meninggal dunia.

Demikian Surat Keterangan Ini diperbuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.

................., .................. 2023

Keuchik .............

(__________________)