PANITIA PELAKSANA

PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR (DIKLATSAR)

ANGKATAN I
SATKORYON BANSER POLOKARTO
Sekretariat :Kemasan 02/03 Kemasan Polokarto
Telp. 085745058417, 085647531777 Kode Pos : 57555

Nomor : 013/PAN/Diklatsar/PAC.GP.ANSOR/VIII/2022 Polokarto, 25 Muharram 1444

Lampiran : - 27 Agustus 2022
Hal : Surat Permohonan Pendelegasisan Peserta Diklatsar

Kepada Yth.
Ketua PAC GP ANSOR Kecamatan Kartasura
Di tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat dan Taufiq-Nya kepada
kita semua sehingga kita dapat menyelenggarakan aktivitas dengan baik. Shalawat dan salam
semoga tetap tercurahkan kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya acara Pendidikan dan Latihan Dasar
(DIKLATSAR) Banser Angkatan I Se Kab. Sukoharjo pada tanggal 23, 24 dan 25 Sepetember 2022,
maka kami panitia pelaksana memohon pendelegasian peserta dari PAC GP Ansor Kecamatan
Kartasura (Makimal 7 Peserta) untuk mengikuti Diklatsar dengan Ketentuan sebagai berikut :
1. Setiap peserta diwajibkan mengisi formulir biodata peserta Diklatar
2. Setiap peserta diwajibkan membayar kontribusi sebesar Rp.125.000,-
3. Setiap peserta diwajibkan mengikuti Diklatsar sampai dengan selesai
4. Pengiriman Data Peserta Paling Lambat tanggal 9 September 2022 (dikarenakan
Screening dilaksanakan Pada hari Minggu, 11 September 2022 pukul 08.00 WIB
di MI NURUL HUDA Kemasan)

Demikian surat permohonan pendelgasian ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan banyak terima kasih.

Wallahul muwaffiq ilaa aqwamith thariq.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

PANITIA PELAKSANA DIKLATSAR GP ANSOR KECAMATAN POLOKARTO

Ketua Panitia Sekretaris

Sarmin Heru Nugroho

Mengetahui,
PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN POLOKARTO KABUPATEN SUKOHARJO

Ganang Widiyanto
 PANITIA PELAKSANA
PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR (DIKLATSAR)
ANGKATAN I
SATKORYON BANSER POLOKARTO
Sekretariat :Kemasan 02/03 Kemasan Polokarto
Telp. 085745058417, 085647531777 Kode Pos : 57555

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR (DIKLATSAR) BANSER

Data Pribadi
Tempat Kegiatan
Nama Lengkap
No KTP. / NIK
Nama Orang Tua
Golongan Darah
Tempat Tanggal Usia
Lahir : Tahun
Status Menikah / BelumMenikah**) Anak ke :
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Hobi
Alamat Rumah
Mobile Phone (HP)
Utusan Kab. Kota :
Ukuran Baju

Pendidikan Formal
NO Tingkat Pendidikan Tahun Lulus Ket
1.
2.
3.
4.
5.

Pengalaman Organisasi
No. Nama Organisasi/Jabatan Tahun
1.
2.
3.

Polokarto, .... ................... 2022

Pas Photo Hormat saya
3x4

……………….
 PANITIA PELAKSANA
PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR (DIKLATSAR)
ANGKATAN I
SATKORYON BANSER POLOKARTO
Sekretariat :Kemasan 02/03 Kemasan Polokarto
Telp. 085745058417, 085647531777 Kode Pos : 57555

BIODATA PESERTA
PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR (DILATSAR) BANSER

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Alamat Rumah :

6. Pekerjaan :
7. Alamat Tempat Kerja :

8. Nomor HP/Telepon :
9. Alamat E-Mail :
10. Status Pernikahan :

11. Pengalaman Organisasi :

Polokarto, … .............. 2022

Hormat saya

……….
 PANITIA PELAKSANA
PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR (DIKLATSAR)
ANGKATAN I
SATKORYON BANSER POLOKARTO
Sekretariat :Kemasan 02/03 Kemasan Polokarto
Telp. 085745058417, 085647531777 Kode Pos : 57555

KELENGKAPAN BERKAS PESERTA DIKLATSAR

Nama :
Alamat :
Utusan PAC :
No. Telpon :

KELENGKAPAN BERKAS :

KELENGKAPAN
NO URAIAN
Ada Tidak
1. Formulir Pendaftaran
2. Fotocopy KTP
3. Surat Rekomendasi dari PR/PAC
4. Foto Berwarna 3x4
5. Ukuran Baju M L XL XXL

Polokarto,……………………2022
Petugas

(………………............) (………………............)