NO NAMA RUANGAN

1 SITI ISTIQOMAH A,Md.Kep PINERE

2 KARIMAH LAILIYAH AMd Kep PINERE
3 MUNTIA LESTARI A Md Kep PINERE
4 ILMIE NURISIANTO A Md Kep PINERE
5 SAFIAH S Kep Ns PINERE
6 YOGI SATRIA UTAMA S Kep Ns PINERE
7 ANGGI INDAH PERTIWI A Md Kep PINERE
8 IRFAN ZITNII AL AYYUBI A Md Kep PINERE
9 NI WAYAN CANDRAWATI A Md Kep HCU
10 MARTHINUS KRISTIAN K A Md Kep BROMO&RANU
11 DHONA ARI WINDAYATI A Md Kep BROMO&RANU
12 SUSANTI A Md Kep BROMO&RANU
13 AKMAL FATHARANI A Md Kep BROMO&RANU
14 ALI UBAID A Md Kep BROMO&RANU
15 MOHAMMAD ROFIK R A Md Kep BROMO&RANU
16 ADI SRI SAPUTRA A Md Kep BROMO&RANU
17 SYAIFUDDIN G A Md Kep BROMO&RANU
18 SITI MUNAWAROH S Tr Kep BROMO&RANU
19 PADRI HAMZAH S Kep Ns GRAHA
20 ALVIANO RISKY A Md Kep GRAHA
21 LAILATUZ ZUHRO A Md Kep GRAHA
22 ACHMAD JAMALUDIN A Md Kep GRAHA
23 NELA AULIYATUL F A Md Kep GRAHA
24 BAGUS PRASETYO S Tr Kep OK
25 AKHIRIS SUNIYAH A Md Kep OK
26 DIDIK SUHARSONO A Md Kep AGD
27 RIZKI PUTRA WIBI A Md Kep AGD
28 SLAMET BAHRUDDIN A Md Kep AGD
29 DWI SUKARNO PUTRA A Md Kep AGD
30 MUHAMMAD SULIN A Md Kep IGD
31 AMIN FAUZI A Md Kep IGD
32 NUR HASANAH A Md Kep IGD
33 SITI KOMARIYAH S Kep IGD
34 YENITA TRILIA A Md Kep IGD
35 LINDA KARTIKA A Md Kep IGD
36 LAILIYATUL KAROMAH A Md Kep IGD
37 DWI NOVITA SARI A Md Kep IGD
38 HANIFA SAFITRI S Tr Kep IGD
39 ISHMATUL MAULA A Md Kep IGD
40 YULI MAULIDIL W A Md Kep IGD
41 RATRI DEVI P A.Md.Kep PERINATOLOGI
42 DWI PUSPA H A.Md.Kep PERINATOLOGI
43 ABAS A.Md.Kep POLI
44 TRIDATA USULAN
PUJI UTAMI KREDENSIAL
A.Md.Kep PERAWAT
POLI
45 MUJAYANA A.Md.Kep TAHUN 2022 POLI
Persyaratan yang harus dikumpulkan:
(1) Surat usulan kredensial perawat dari masing-masing KARU (contoh
surat terlampir)
(2) CV (format sesuai contoh)
(3) FC STR yang masih berlaku
(4) FC ijazah terakhir
(5) FC transkrip nilai
(6) FC KTP
(7) FC Sertifikat pelatihan yang masih berlaku
BATAS PENGUMPULAN MAKSIMAL TANGGAL 07-06-2022 DI
RUANG HCU
BERKAS DI MASUKKAN DALAM MAP PLONG PLASTIK WARNA
HIJAU
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GRATI
KOMITE KEPERAWATAN
Jl. Raya Grati No.199, Ranuklindungan-Grati
PASURUAN
PASURUAN
SURAT USULAN KREDENSIALING PERAWAT

A. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................
NIP : ......................................................................
jabatan : ......................................................................
unit kerja : ......................................................................
B. Dengan ini mengusulkan dan merekomendasi kepada
Nama : .....................................................................
NIP/NIK : .....................................................................
Unit kerja : .....................................................................
C. Status Kredensial yang diusulkan
√ Usul
Kenaikan level perawat klinik I/II/III/IV/V
Pemulihan kewenangan

Demikian surat usulan dan rekomendasi saya sampaikan sebagai bahan

pertimbangan.

Pasuruan, .........../............../ 20........

Kepala Ruang

(............................................)
 BIODATA KARYAWAN
Data Diri

1) NIP/NIK :
FOTO 4X6
2) Nama Lengkap :
3) Tempat/Tanggal Lahir : BAGROUND
4) Jenis Kelamin : MERAH
5) Warga Negara :
6) Agama :
7) Status :
8) Alamat Tempat Tinggal :
9) Alamat Asal (KTP) :
10) Email :
11) No. Telepon :
12) Tanggal Masuk ke RSUD :
13) Departemen/Devisi : Keperawatan
14) Jabatan :
15) Status ketenagaan :

Kualifikasi

Perawat Pelaksana
Kompetensi

Perawat Ruang (…….)

Riwayat

1) Pendidikan
 Sekolah Dasar :
 SLTP :
 SMU :
 D3 :
 S1 :
2) Status Keluarga :
3) Susunan Keluarga
 Suami/Istri :
 Anak I :
 Anak II :
4) Pengalaman Kerja
5) Pelatihan
6) Jalur Rekrutmen