PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Lapter Silampari No. 20 Rt.01 Kel. Air Kuti LubuklinggauTimur I
Kota Lubuklinggau Kode Pos. 31626 Telp. (0733) 451604 Fax. (0733) 452776
email: rsudsitiaisyahlubuklinggau@gmail.com Website: www.rsudsitiaisyah lubuklinggau.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH KOTA LUBUKLINGGAU
NOMOR : /KPTS/RSSA.03/ V /2022

TENTANG
PENETAPAN FORMULIR REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH

KOTA LUBUKLINGGAU
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD Siti
Aisyah Kota Lubuklinggau maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan rekam medis yang bermutu tinggi;

b. bahwa agar pelayanan rekam medis di RSUD Siti Aisyah Kota

Lubuklinggau dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
formulir rekam medis yang tersusun dengan baik, lengkap
dan benar;

c. bahwa dalam rangka kelancaran pelayanan sebagaimana

disebutkan pada huruf a dan b di atas perlu diatur dan
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2001 tentang Pembentukan

Kota Lubuklinggau (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2001 Nomor 87, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4114);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5584) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-undang
Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6573);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
 Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18
Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 187, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6702 );
6. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perumahsakitan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 57 Tahun 2021, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6659);
7. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 159);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/
III/2008 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2017
9.
tentang pedoman Pembentukan Klasifikasi Cabang Dinas
dan Unit Pelaksana Teknis Dinas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 451);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
11. Peraturan Daerah Kota Lubuklinggau Nomor 7 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota
Lubuklinggau (Lembaran Daerah Kota Lubuklinggau Tahun
2016 Nomor 7) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2019 tentang Perubahan
Atas Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota
Lubuklinggau (Lembaran Daerah Kota Lubuklinggau
Tahun 2019 Nomor 5);
12. Peraturan Walikota Lubuklinggau Nomor 38 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kota
Lubuklinggau (Berita Daerah Kota Lubuklinggau Tahun
2016 Nomor 38) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Wali Kota Lubuklinggau Nomor 13 Tahun 2019
tentang Perubahan Atas Peraturan Wali Kota Lubuklinggau
Nomor 38 Tahun 2016 Tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kota Lubuklinggau (Berita Daerah Kota
Lubuklinggau Tahun 2019 Nomor 13);
13. Peraturan Walikota Lubuklinggau Nomor 50 Tahun 2021
tentang Unit Pelaksana Teknis Dinas Rumah Sakit Umum
Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau (Berita Daerah Kota
Lubuklinggau Tahun 2021 Nomor 50);
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI

AISYAH KOTA LUBUKLINGGAU TENTANG PENETAPAN
FORMULIR REKAM MEDIS RSUD SITI AISYAH KOTA
LUBUKLINGGAU

KESATU : Menetapkan formulir rekam medis RSUD Siti Aisyah Kota

Lubuklinggau sebagaimana tercantum Lampiran Keputusan
ini.
Kebijakan Penetapan Formulir Rekam Medis berubah
KEDUA :
bilamana nanti ada penambahan formulir dan lampiran yang
telah disepakati oleh berbagai pihak yang ada di rumah sakit.

KETIGA Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan

:
dengan ketentuan segala sesuatunya akan diadakan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya, apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini.

Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada tanggal : 2022

dr. Dwiyana Sulistia Ningrum

Nip. 19750219 200604 2 006
Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Siti
Aisyah Kota Lubuklinggau
Nomor : /KPTS/RSSA.03/ /2022
Tentang : Penetapan Formulir Rekam Medis
RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada tanggal : 2022

dr. Dwiyana Sulistia Ningrum

Nip. 19750219 200604 2 006