PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PEMUDA OLAHRAGA

KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
KABUPATEN TANGERANG
PUSAT PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
GEDUNG USAHA DAERAH LANTAI 4
Kadu Agung Kec, Tigaraksa Kab Tangerang, Banten, Kode Pos, 15720

Tigaraksa, 5 Februari 2024

Nomor : B/400.5/17/II/Disporabudpar/2024
Sifat : Biasa/Terbuka
Lampiran : 1 (satu) bendel
Hal : Pemberitahuan Kegiatan dan
Permohonan Peserta Kegiatan

Yth. Bapak/Ibu Camat

Se-Kabupaten Tangerang
di
Tempat

Menindaklanjuti Surat Dinas Pemuda Olahraga (DISPORA) Provinsi Banten

Nomor : 900/153-DISPORA/2024 Sifat : Penting, Perihal : Agenda Kegiatan Tahun 2024
Tanggal 18 Januari 2024. Sehubungan dengan hal tersebut, Dinas Pemuda, Olahraga,
Kebudayaan dan Pariwisata (DISPORABUDPAR) Kabupaten Tangerang akan
menyelenggarakan Seleksi Terbatas Pemuda Prestasi Tingkat Kabupaten Tangerang
Tahun 2024 dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

1. Sosialisasi Penyelenggaraan Seleksi Pemuda Prestasi Tingkat Kabupaten

akan dilaksanakan pada Rabu, 5 Februari 2024; sebagai berikut :
a. Seleksi Pertukaran Pemuda Antar Negara (PPAN)
b. Seleksi Pemuda antar Provinsi (BPAP/PPAP)
c. Seleksi Pemuda Pelopor (PP)
d. Seleksi Kapal Pemuda Nusantara (KPN)
2. Seleksi Terbatas Pemuda Prestasi dilaksanakan pada Rabu, 6 Maret 2024;
3. DISPORABUDPAR akan menentukan peserta lolos seleksi sebanyak 5 besar;
4. Kriteria dan Persyaratan peserta seleksi dapat dilihat pada lampiran;
(Terlampir);
5. Pendaftaran dapat dilakukan online melalui :
Website Link: https://bit.ly/PemudaPrestasiKabTang2024 dimulai pada tanggal
9 s/d 25 Februari 2024.

Untuk Koordinasi Teknis dapat menghubungi Sdr. Arif Rakhman Hakim (hp.
081211624363 Sdr.Ahmad Syaefullah (hp. 085719879041). Demikian kami sampaikan,
atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pemuda, Olahraga,

Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten
Tangerang,

Dra. RATIH RAHMAWATI, MM

Pembina Utama Muda/IVc
NIP.196703121993012003
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran I

Kriteria Peserta :

1. Pemuda yang memiliki Soft Skill atau keterampilan pendukung (Seni Budaya.
managerial, teknologi dan inovasi dll)
2. Memiliki semangat kebangsaan, nasionalisme dan patriotisme serta komitmen
yang tinggi dalam peran serta mendukung pembangunan kepemudaan di
Indonesia;
3. Berkarakter tangguh, unggul, berdaya saing dan toleran serta kesetiakawanan
sosial.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran II

1. Persyaratan Peserta
a. Warga Negara Indonesia (WNI);*
b. Berusia 16 – 30 tahun;*
c. Pendidikan minimal SMU/ sederajat;*
d. Melampirkan pernyataan bermaterai ijin orang tua atau wali;*
e. Melampirkan surat keterangan dan atau Piagam/Sertifikat dalam organisasi
kepemudaan yang pernah diikuti atau selain itu;*

2. Persyaratan Khusus
a. Mampu mengoperasikan computer (Ms Word, Excel dan Kamera)
b. Memiliki akun media sosial aktif seperti : facebook, whatsapp, twitter, dll (tidak
pernah terkena kasus hukum terkait media sosial seperti menyebarkan hoax
dan ujaran kebencian)
c. Membuat proposal berupa makalah individu sebagai calon peserta Seleksi
Pemuda Pelopor(Khusus peserta seleksi pemuda pelopor).

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran III

1. Kelengkapan Administrasi
a. Daftar Riwayat Hidup
b. Surat Pernyataan Izin Orang Tua atau Wali (Bermaterai)
c. Fotokopi Ijazah terakhir
d. Fotokopi Kartu Tanda Kependudukan
e. Pas Foto Ukuran 4x6 cm
f. Memiliki pengalaman berorganisasi ekstra kulikuler / Kemasyarakatan
minimal 1 tahun (dengan bukti sertifikat, SK dan Dokumentasi pendukung
lainnya)
g. Memiliki akun media sosial aktif seperti : facebook, whatsapp, twitter, dll
(tidak pernah terkena kasus hukum terkait media sosial seperti
menyebarkan hoax dan ujaran kebencian

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran IV
Gambar .1

BIODATA CALON PESERTA TINGKAT KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2024

I Nama Nama Lengkap :

Nama Panggilan :
PAS FOTO
Ukuran 4x6
II Jenis Kelamin 1. ( ) Laki – Laki 2. ( ) Perempuan
III Tempat, Tgl Lahir Tempat Lahir : Tgl, Bulan, Tahun Lahir :

IV Alamat Lengkap Tempat Tinggal :

Telp. Rumah/Hp :
V Orang Tua Wali Nama Orang Tua/wali :

Anak Ke : Jumlah Saudara Kandung :

Pekerjaan Orang Tua/Wali :

Alamat Orang Tua/Wali :

Telp. Rumah/Hp :
VI Utusan Kab/Kota :
VII Agama ( )Islam ( )Katholik ( )Protestan ( )Hindu ( ) Budha
VIII Keterampilan ( ) Menari ( ) Menyanyi ( ) Musik ( ) ………………….

Catatan : Tangerang, ….,………………….2024

- ( ) Diisi yang diperlukan dengan tanda (√)
- Untuk alamat diisi dengan lengkap/kode pos Peserta
dan Telp/Hp
- * Coret yang dianggap tidak perlu

(…………………………………………)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran V
Gambar. 2
Contoh Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
No. Telp/Hp :
Orang Tua/Wali :
Alamat :
No. Telp/Hp :

Bersma ini saya menyatakan sanggup :

1. Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Pemuda Prestasi Tingkat Kabupaten
Tangerang Tahun 2024.
2. Turut serta menjaga keamanan dan ketertiban, kebersihan, kenyamanan dan
kelancaran kegiatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali
Materai 10.000

(……………………………….) (……………………………)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)