FORMULIR BIODATA KTA ATLET

NPC INDONESIA

Jl. Ir. Sutami No.86, Pucangsawit, Kec. Jebres, Kota Surakarta, Jawa Tengah, telepon : +62271636486, email : admin@npcindonesia.id

Nama Lengkap : Karjono

Nomor Kartu Keluarga 35780 2 250117 0001

Nomor KTP : 357804 100982 000 6 *harus sesuai dengan KK

Tahun Bergabung NPC :

NPCI Kota / Kabupaten Surabaya *harus sesuai dengan KTP & KK

NPCI Provinsi Jawa timur *harus sesuai dengan KTP & KK

Harap Lampirkan File dibawah ini, dan unggah ke link berikut :

1. Scan Kartu Keluarga
2. Scan KTP
3. Pas Foto

Upload pada link berikut : http://bit.ly/biodataKTAnpc

Nomor Handphone : 85100520105

E-mail Aktif : karjono7080@gmail.com

Tempat Lahir : Magetan

Tanggal & Tahun Lahir : 9/10/1982

Agama : islam

Status Pernikahan : menikah

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Pekerjaan : Pemijat Tuna netra

Alamat Rumah

Jalan : Jl. Siwalankerto Selatan Rusunawa Lantai 1 no 03

RT. RW Kelurahan : 004/006 Siwalankerto

Kecamatan : Wonocolo

Kabupaten : Surabaya

Provinsi : Jawa Timur

Kode Pos : 60236

Hobi : Mendengarkan Radio

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 70 kg

Ukuran Baju : XXL

Ukuran Celana : XXL

Ukuran Sepatu : 43

Golongan Darah : O

Nomor Passport : Terbit : / / 20 Kadaluwarsa : / / 20 .....

Nomor NPWP : 24,538,050,6-609,000

Pendidikan SD/SLB : *Nama Sekolah Tahun Lulus

Pendidikan SMP/MTs/SLB : *Nama Sekolah Tahun Lulus

Pendidikan SMA / SMK / SLB : *Nama Sekolah Tahun Lulus

Pendidikan Perguruan Tinggi : Jurusan :

Periode Kuliah :

Cabang Olahraga (Cabor) : CATUR

Kelas Klasifikasi Cabor : B1

Status Klasifikasi : Baru / Nasional Review / Nasional Confirm / Internasional Review / Internasional Confirm / Tidak Lolos Klasifikasi

Status Prestasi Atlet :

Riwayat Klasifikasi : Tahun Klasifikasi :

Riwayat Kesehatan & Cedera : Tahun Check Up :

Vaksinasi Covid-19 Sudah Tgl Vaksin Kedua : 10 Juli 2021

Riwayat Disabilitas : Bawaan Lahir

Alat Bantu Disabilitas :

Jenis Disabilitas : Tuna Netra

Riwayat Prestasi Terbaik Nomor Pertandingan

(Single Event) Ajang / Event yang diikuti Tahun Tempat

: 1

Riwayat Prestasi Terbaik Nomor Pertandingan

Ajang / Event Tahun Tempat
(Multi Event) yang diikuti

: 1

Dibawah ini adalah yang bertanggung jawab terhadap kebenaran data yang diberikan.
Formulir berikut telah melalui tahapan pengecekan/verifikasi sebelum ditandatangan.

…............................,…......./…......./ 20….... …............................,…......./…......./ 20…...... Kota Mojokerto, 19 Juli 2021

Atlet Verifikasi NPCI Kabupaten / Kota Verifikasi NPCI Provinsi Jawa Timur

Nama Lengkap Nama Lengkap Imam Kuncoro

(Ketua Umum / Sekum) Ketua NPCI Provinsi Jawa Timur