Panitia Penerimaan Peserta Didik

SMP Plus Pagelaran

Tahun Pelajaran 2023/2024

No. Pendaftaran: 20230150

A. DATA PRIBADI SISWA

1. Nama Lengkap : FAKHRI ARDIANSYAH

2. Nama Panggilan :
3. NIK :-
4. NISN : 0108029939
5. Tempat, Tanggal lahir : SUBANG, 21-01-2010
6. Jenis Kelamin : Laki Laki
7. Agama : Other
8. Kewarganegaraan :
9. Anak ke- :0
10. Jumlah Saudara kandung : 0
11. Jumlah Saudara tiri :0
12. Jumlah Saudara angkat : 0
13. Status Keluarga : Lengkap
14. Bahasa Sehari-hari :-
15. Nomor HP : 083115835348
16. Email : rizaleugene@gmail.com

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SISWA

1. Alamat Rumah : ds, compreng rt 12 rw 05 kec. Compreng kab.su bang

RT/RW : -, Desa/Kelurahan :
Kecamatan : , Kota/Kabupaten : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
2. Nomer Telepon :
3. Tinggal Bersama :-
4. Jarak Rumah ke Sekolah : -
5. Moda Transportasi :-
 Panitia Penerimaan Peserta Didik
SMP Plus Pagelaran
Tahun Pelajaran 2023/2024

C. KETERANGAN KESEHATAN SISWA

1. Golongan Darah :-
2. Berat & Tinggi Badan : - Kg / - Cm
3. Penyakit yang Pernah Diderita : -
4. Penyakit yang Sering Kambuh : -
5. Kelainan Jasmani :-

D. KETERANGAN RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Sebelumnya
a Asal Sekolah : smpn 2 compreng
b Alamat Sekolah :-
c Tanggal dan Nomor SKHUN Sekolah : -, -
d Tanggal dan nomor Ijazah : -, -
e Lama Belajar :--

E. KETERANGAN ORANG TUA/WALI SISWA

1. Ayah
a Nama Lengkap Ayah : -
b NIK :-
c Tempat, Tanggal lahir : ,
d Agama :
e Kewarganegaraan :
f Nomer Telp / HP :-
g Pendidikan Terakhir : -
h Pekerjaan :-
i Pendapatan per Bulan : -
j Kondisi :
k Alamat Rumah :-
RT/RW : -, Desa/Kelurahan : -
Kecamatan : -, Kota/Kabupaten :
Provinsi : -
 Panitia Penerimaan Peserta Didik
SMP Plus Pagelaran
Tahun Pelajaran 2023/2024

2. Ibu
a Nama Lengkap Ibu : SATINAH
b NIK :-
c Tempat, Tanggal lahir : ,
d Agama :
e Kewarganegaraan :
f Nomer Telp / HP :-
g Pendidikan Terakhir : -
h Pekerjaan :-
i Pendapatan per Bulan : -
j Kondisi :
k Alamat Rumah :-
RT/RW : -, Desa/Kelurahan : -
Kecamatan : -, Kota/Kabupaten :
Provinsi : -
3. Wali
a Nama Lengkap Wali : -
b NIK :-
c Tempat, Tanggal lahir : ,
d Agama :
e Kewarganegaraan :
f Nomer Telp / HP :-
g Pendidikan Terakhir : -
h Pekerjaan :-
i Pendapatan per Bulan : -
j Kondisi :
k Alamat Rumah :
RT/RW : -, Desa/Kelurahan :
Kecamatan : , Kota/Kabupaten :
Provinsi : -
 Panitia Penerimaan Peserta Didik
SMP Plus Pagelaran
Tahun Pelajaran 2023/2024

F. KEGEMARAN SISWA

1. Kesenian :-
2. Olah Raga :-
3. Organisasi Kemasyarakatan : -
4. Cita Cita :-

G. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

1. Pernah mendapatkan beasiswa dari : -, Kelas -, Tahun -

2. Pernah mendapatkan beasiswa dari : -, Kelas -, Tahun -
3. Pernah mendapatkan beasiswa dari : -, Kelas -, Tahun -

Demikian Aplikasi ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan saya menyetujui bahwa data tersebut
dapat digunakan dengan sebagaimana mestinya untuk keperluan yang dibutuhkan.

01-06-2023
Pendaftar Mengetahui dan Menyetujui,

( Fakhri Ardiansyah ) (..................................................)

Calon Siswa Orang Tua/Wali