PEMERINTAH PROVINSI

DINAS SOSIAL
Alamat : ............................................................................................................................

INSTRUMEN ASESMEN ANAK

SASARAN: ANAK YANG TINGGAL DI PANTI/LKSA

Nama Foto Anak

Petugas
Tanggal
Asesemen
Tempat
Asesmen

IDENTITAS ANAK

Nama

Nama Panggilan

Jenis Kelamin [ ] Laki-Laki [ ] Perempuan

*)
Usia
tahun /
bulan
Tangg
Tempat Lahir
al
Lahir
Asal
Daerah /
Suku

Agama

NIK (*jika ada [ ] Ada, Nomor:

lengkapi dengan
fotocopy KK)
[ ] Tidak Ada

Akte Kelahiran
(*jika ada [ ] Ada, Nomor:
lengkapi dengan
fotocopy akte [ ] Tidak Ada
utk dokumen
pelengkap)

PENDIDIKAN

Nama Sekolah Kelas

Putus Sekolah Kelas

Form Asesmen Anak 1|H a l a m a n

 Gangguan terhadap
kehadiran/partisipasi di
sekolah

Jika tidak naik kelas

(mengulang), kapan dan
kelas berapa

Anak berangkat sekolah a. Kenderaan milik panti

menggunakan apa ? b. Kenderaan pribadi
c. Jalan kaki
d. Angkutan umum
e. Lainnya (sebutkan) .................

Prestasi yang pernah diraih

anak di sekolah
Apakah anak ikut kegiatan
[ ] Ikut, Sebutkan jenis kegiatan ....................................
ekstrakurikuler disekolah?

[ ] Tidak Ada

INFORMASI TENTANG KELUARGA

Nama Ibu dan/atau Ayah Kandung (Jika diketahui)

Nama Ibu

Nama
Ayah
Apakah ayah kandung masih
[ ] Ya [ ] Meninggal dunia [ ] Tidak Tahu
hidup
Apakah ibu kandung
[ ] Ya [ ] Meninggal dunia [ ] Tidak Tahu
masih hidup

[ ] Ya [ ] Ibu Tiri [ ] Bapak Tiri [ ]Bapak & Ibu

Apakah anak punya orang tua Tiri
tiri [ ] Tidak

Sejak
Kapan
[ Menikah lagi Penjelasan Status Orangtua
]
[ Bercerai
]
[ Orangtua Tunggal
] *
Status Orangtua Menikah Siri /
[
Tidak Resmi
]
[ Tinggal Bersama
]
[ Lainnya **
]
* bila ada data awal tuliskan penjelasannya
mengapa
[ Tidak Diketahui
** beri penjelasan contohnya menikah lagi,
]
TKW atau TKI dll

Form Asesmen Anak 2|H a l a m a n

 Asal Daerah
/ Suku
Orangtua

Alamat Orangtua
(Jika diketahui)
No telp yang
dapat dihubungi
(jika ada)
Tingkat
pendidikan Ayah
(jika ada)

Ibu

Pekerjaan
Ayah
(jika ada)

Ibu

Apakah
anak [ ] Ya, Berapa kali makan dalam sehari
makan
teratur
[ ] Tidak, Mengapa
di
rumah

Pernahk
ah [ ] Ya,
dibelika
[ ] Tidak, Mengapa
n baju
oleh
orang
tua
dalam
kurun
satu
tahun
terakhir

Di [ ] Ya,
rumah
[ ] Tidak, Mengapa
punya
kamar
pribadi
Pernahk
ah [ ]
mengala Tidak
Oleh siapa,
mi
[ ] Ya
tindak Kapan dan dimana,
kekeras
an/perl
akuan
salah/e Mengapa,
ksploita
si

NAMA SAUDARA LAKI-LAKI/PEREMPUAN

Status
P Pendidik Pekerjaa Ala
Form Asesmen Anak 3|H a l a m a n
 N Na Usia Perkawin
/ an n mat
o ma an /
L No.
Kon
tak

HUBUNGAN (KONTAK)
Siapa dalam keluarga yang
biasanya berhubungan / [ ] Tidak Ada
berkomunikasi dengan anak

[ ] Ada, Sebutkan

Bagaimana anak
berkomunikasi dengan
keluarga
Bagaimana
keluarga
menghubungi anak

Siapa yang mengunjungi anak

Sebera
pa
sering
kunjun
gannya

Siapa
yang
dikunj
ungi
anak

Seberapa sering kunjungannya

CATATAN DI LKSA

Sebelum masuk [ ] Ayah

ke LKSA anak
tinggal dengan [ ] Ibu
siapa/Siapa

Form Asesmen Anak 4|H a l a m a n

 yang mengasuh
[ ] Keluarga Besar *, Sebutkan
sebutkan siapa, kakek?
Nenek?
Paman? Bibi? Atau lainnya .......................................................

[ ] Pihak lain, Sebutkan siapa

[ ] Tidak diketahui

Bila anak tidak tinggal dengan

orang tua, alasannya apa
Siapa yang pertama kali
membawa anak ke LKSA

Sudah berapa lama tinggal di LKSA

Alasan yang diketahui oleh

anak/diberitahukan kepada anak
mengapa anak diserahkan ke LKSA
?

Kontak terakhir anak

[ ] Ada, Kapan
dengan keluarga di luar
LKSA [ ] Tidak Ada, Mengapa

Dengan siapa kontak terakhir

Kapan kunjungan terakhir

ke keluarga atau pihak lain
Teman di LKSA yang paling dekat
dengan anak
Staf/Pengasuh di LKSA yang
[ ] Tidak Ada
paling dekat dengan anak
[ ] Ada, Siapa
Siapa/hal apa yang kurang disukai
oleh anak

Mengapa kurang disukai

Apakah anak makan teratur di LKSA? [ ] Ya, Berapa kali makan dalam sehari

[ ] Tidak, Mengapa

Pernahkah dibelikan/disediakan baju [ ] Ya,

baru oleh pihak LKSA dalam kurun
[ ] Tidak, Mengapa
satu tahun terakhir

Form Asesmen Anak 5|H a l a m a n

 Di LKSA punya kamar pribadi [ ] Ya,

[ ] Tidak, Jika tidak sekamar dihuni berapa orang :

(sebutkan nama teman sekamar)

Pernahkah mengalami tindak

kekerasan/perlakuan [ ] Tidak
salah/eksploitasi selama tinggal di
[ ] Ya, Oleh siapa :
LKSA
Kapan dan dimana,

Mengapa,

KESEHATAN

Apakah anak [ ] Ya. Sebutkan jenis imunisasinya :

mendapat imunisasi
dan vaksin lengkap ?
[ ] Tidak. Mengapa
Dalam 2 (dua)
tahun [ ] Pernah. Sebutkan sakit apa :
terakhir
pernah sakit
atau tidak ? [ ] Tidak pernah.
Masalah
kesehatan dalam
keluarga
(Riwayat
Kesehatan )
Hasil Skor
Depression Test
(Instrumen tes
terpisah)

KETERAMPILAN
Keterampilan apa yang dimiliki
anak baik di dalam maupun di luar
sekolah

Apa minat/bakat yang dimiliki anak

Tambahkan catatan penting lainnya yang diperoleh dari hasil wawancara

Form Asesmen Anak 6|H a l a m a n

 Petugas Asesmen :
..................................................
Tanda tangan :

Form Asesmen Anak 7|H a l a m a n