Formulir Pendaftaran Peserta Didik

Tahun Ajaran _____ / _____

Nomor Registrasi:
1. Nama Calon Peserta Didik

a) Nama Lengkap :
b) Nama Panggilan :

2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

3. Kelahiran

a) Tanggal :
b) Tempat :

4. Usia Saat Mendaftar : ....... tahun ....... bulan

(Tulis tahun dan bulan)

5. Kewarganegaraan :

6. Anak Ke :

7. Jumlah Saudara
a) Kandung :
b) Tiri :
c) Angkat :

8. Alamat Tinggal Calon Peserta Didik :

9. Saat ini peserta didik tinggal bersama

(tulis nama lengkap)
a) Ayah dan Ibu Kandung :
b) Ayah Kandung :
c) Ibu Kandung :
d) Nenek/Kakek :
e) Lainnya :

10. Riwayat Kesehatan Calon Peserta Didik

a) Berat Badan (saat mendaftar) :

b) Tinggi Badan (saat mendaftar) :
c) Golongan Darah :
d) Penyakit ringan yang pernah/
sering diderita :
e) Penyakit dalam yang pernah/
sedang diderita :
f) Pernah dirawat inap di rumah
sakit? : Ya / Tidak. Sebab ( )
Beri tanda
 Formulir Pendaftaran Peserta Didik
Tahun Ajaran _____ / _____

11. Data Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik

a) Nama Lengkap Ayah :

b) Pandidikan Terakhir :
c) Pekerjaan :
d) Nama Lengkap Ibu :
e) Pendidikan Terakhir :
f) Pekerjaan :

g) Nama Lengkap Wali :

h) Hubungan Dengan Peserta
Didik Sebagai :
i) Pendidikan Terakhir :
j) Pekerjaan :

12. Alamat Tinggal Orang Tua / Wali :

13. Nomor Telepon (WhatsApp) Ayah :

14. Nomor Telepon (WhatsApp) Ibu :
15. Nomor Telepon (WhatsApp) Wali :
16. E Mail :

17. Riwayat Tumbuh Kembang

Calon Peserta Didik

a) Tengkurap
b) Merangkak
c) Duduk
d) Merambat
e) Berjalan
f) Imunisasi lengkap

Cirendeu, 20
Panitia PPDB TK Milenial

______________________
Beri tanda