Format Daftar Riwayat Kesehatan Siswa

1. No Induk Siswa :

2. Nama Siswa / Kelas :

3. Jenis Kelamin Siswa :

4. Penyakit yang pernah diderita:

a. Jenis penyakit :

b. Tanggal  :

c. Dirawat :

d. Lama di rawat :

e. Keterangan cacat atau tidak :

5. Tempat Tanggal Lahir :

6. Alamat Rumah :

7. Tinggal bersama :

8. Jumlah anggota keluarga serumah :

9. Pekerjaan orang tua :

10. Penyakit kronis yang pernah diderita anggota keluarga yang lain

a. Ayah :

b. Ibu :

c. Kakek :

d. Nenek :

e. Saudara :

Kayugiyang, ........................2020
Siswa

.....................................