SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………
Alamat : …………………………………

Adalah orang tua/wali siswa:

Nama : …………………………………
Kelas : …………………………………

No Pernyataan
1 Pembelajaraan tatap muka selama pandemi di SMP N 1 Moojotengah*
Setuju Tidak Setuju
2 Jarak tempuh dari rumah ke sekolah ( dalam km ) = …
3 Alat transportasi yang digunakan ke sekolah*
Kendaraan Pribadi Kendaraan Umum
4 Bersedia mengantar jemput anak selama masa pandemi dengan kendaraan pribadi*
Bersedia Tidak bersedia
5 Bersedia membekali anak 2 masker dan hand sanitizer saat ke sekolah*
Bersedia Tidak bersedia
6 Bersedia mematuhi protokol kesehatan Covid 19*
Bersedia Tidak bersedia
7 Riwayat penyakit yang pernah diderita anak
1 ………………….
2………………….
3………………….
8 Riwayat perjalanan anak (luar kota) 2 minggu terakhir ( sd 17 Agustus 2020 )
1…………………..
2…………………..
3…………………..
Keterangan:
*) Berilah tanda () pada kotak yang sudah disediakan!

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Wonosobo, ………………………….2020
Orang Tua Siswa,

(………………………..)