SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR

Pada hari ini ……………... tanggal ……......... bulan ……………..... tahun ........, yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : ………………………………………………………………………………………
Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa (NIS) : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ........................................................................................
Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Dengan sadar tanpa tekanan, semua data di atas, yang saya isikan melalui internet di website: http://
spmb.uns.ac.id/biodata dan yang dikirimkan ke panitia Registrasi Universitas Sebelas Maret adalah
benar.
2. Bersedia membayar seluruh biaya pendidikan sesuai dengan ketentuan dan tidak akan menarik
kembali uang yang saya bayarkan.
3. Apabila terbukti pemalsuan dokumen bersedia dikenakan tuntutan sesuai Undang Undang yaitu Pasal
263 Kitab Undang Undang Hukum Pidana tentang pemalsuan dokumen dan dibatal sebagai calon
mahasiswa UNS.
Dinyatakan di : …………………………………..
Pada tanggal : ……………………………………
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

Materai Rp. 6.000,-

…………………………………… …………………………………………….
orangtua/wali Nama terang dan tanda tangan