Surat Pernyataan

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SONI HARSO

Alamat : Pondok Mutiara Blok BD-17 RT.23 RW.10 BANJARBENDO SIDOARJO

No KTP : 3515081707580008

No Kartu : 4260138395141000

Sehubungan dengan kelebihan pembayaran sebesar , Rp.786.000 di nomer kartu kredit saya di
atas maka dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat dilakukan pengembalian atas
kelebihan pembayaran tersebut ke rekening tabungan istri saya dan di setorkan ke

No Rekening : 4290233858

Bank : BCA

Cabang : Jl A. Yani Sidoarjo

a / n.Debitur : Darmiasih

sebagai syarat administrasi bersama dengan surat pernyataan ini turut serta saya lampirkan

1 Foto Copy KTP

2. Foto Copy Buku tabungan / tekening ( tampak degan hal- 1 yang terdapat no rek.tabungan )
3. Surat pernyataan bermaterai

Demikian surat permohonanan ini buat dengan sebenar - benarnya dan semoga bias menjadi
bahan pertimbangan atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Sidoario, Februari 2023

SONI HARSO