SURAT PERNYATAAN REKENING PEMBAYARAN SETTLEMENT OVO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mujiasri
Tempat/Tanggal Lahir : Blitar,12 November 1973
Alamat :Ds.Rejotangan, RT/RW004/002, Kec.Rejotangan
,Kab.Tulungagung
No. KTP : 3504135211730001
Nomor telepon : 081284639573

Dengan ini bertindak sebagai pemilik dari toko di bawah ini:

Nama Toko : Cafe Bledex
Alamat : Ds.Rejotangan, rt/rw 004/002 ,kec rejotangan,kab
tulungagung

Melalui surat pernyataan ini, menyatakan bahwa benar rekening di bawah ini merupakan rekening
yang digunakan untuk pembayaran settlement OVO untuk toko yang disebutkan di atas.

Nomor Rekening : 171-00-0468274-9

Nama Bank : Mandiri

Nama Pemilik Rekening : Mujiasri

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung,17 Januari 2020

Pemilik Toko

Keterangan:
Lampirkan surat pernyataan ini dengan foto halaman depan buku tabungan atau statement dari bank yang menunjukkan
nama pemilik rekening dan nomor rekening.