SURAT PERMOHONAN PERBAIKAN DATA PESERTA BPJS KETENAGAKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Triyono Wahyu Widodo
Jabatan : Plh Direktur
Alamat : Jl Raya Solo Surabaya KM 91 Ponorogo
Dengan ini menerangkan bahwa karyawan kami :

Nama : MUHAMMAD ASRORI

Tempat,tanggal lahir : BANYUWANGI 27 JULI 1981
NIK : 3515092707810010
Alamat : Mulyosejati RT23 RW 06 Grinting Tulangan Sidoarjo
Nama ibu kandung : Towiyah
Dan data berdasarkan kartu bpjs ketenaga kerjaan sebagai berikut :

Nama : Muhammad Asrori

Tempat,Tanggal lahir : Banyuwagi 27 Juli 1981
NIK : 3507252707810002
Alamat : BTN D2/11 Krajan Timur Sumberorong Lawang Malang
Nama ibu kandung :
Adalah satu orang yang sama dan yang benar berdasarkan KTP/KK/KPJ dan mempunyai nomer KPJ
02NB0126208

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sidoarjo, 19 Januari 2024 Tanda tangan yg bersangkutan

(Triyono Wahyu Widodo) Muhammad Asrori

Jabatan : Plh Direktur
 SURAT PERMOHONAN PERBAIKAN DATA PESERTA BPJS KETENAGAKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Triyono Wahyu Widodo
Jabatan : Plh Direktur
Alamat : Jl Raya Solo Surabaya KM 91 Ponorogo
Dengan ini menerangkan bahwa karyawan kami :

Nama : Heru Santoso

Tempat,tanggal lahir : Sidoarjo 24 September 1981
NIK : 3515032409810003
Alamat : Biting RT 22 RW 11 Mojorunut Kerembung Sidoarjo
Nama ibu kandung : Ma’rifah
Dan data berdasarkan kartu bpjs ketenaga kerjaan sebagai berikut :

Nama : Heru Santoso

Tempat,Tanggal lahir : Sidoarjo 24 Agustus 1981
NIK : 3515032409810003
Alamat : Jl Balai desa Jati RT06 RW02 Sidoarjo
Nama ibu kandung :
Adalah satu orang yang sama dan yang benar berdasarkan KTP/KK/KPJ dan mempunyai nomer KPJ
02NB0126083

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sidoarjo, 19 Januari 2024 Tanda tangan yg bersangkutan

(Triyono Wahyu Widodo) Heru Santoro

Jabatan : Plh Direktur