SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jabatan :
Menyatakan bahwa:

Nama : MARYA ULFAH

Tempat, tanggal lahir : Sragen, 20 September 1986
Nama Ibu Kandung : Munawaroh
NIK KTP : 3314076009860002
Nomor Kartu Keluarga : 3309053110160001
No Kartu Peserta : 12015177632

Adalah benar karyawan di BTPN Syariah MMS Trowulan Mojokerto yang saat pendaftaran terdaftar dengan data yang
salah :

Nama : MARIA ULFAH

Tempat, tanggal lahir : Jombang, 20 September 1986

Nama Ibu Kandung : Sarmiah

NIK KTP : 3517126009860005

Nomor Kartu Keluarga : 3517121502120028

Data di atas adalah benar orang yang sebenarnya dan benar terdaftar bekerja di BTPN Syariah MMS Trowulan
Mojokerto dengan nomor BPJS Ketenagakerjaan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat atas sebenar-benarnya untuk pengajuan klaim Jaminan Hari Tua BPJS
Ketenagakerjaan.

_________________, 2023