SURAT KUASA

Dengan ini saya ( Pemberi Kuasa ) :

Nama : JUMA’ATI
No. KTP : 3517074108860003
No. Kartu BPJS : 002147898846
Tempat, tanggal lahir : Jombang, 1 Agustus 1986
Alamat : Dsn. Sukoharjo .Penggaron, RT.001/RW.001
Kec. Mojowarno. Kab. Jombang.

Memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : SUGIYATNO
No. KTP : 3517072805900001
Tempat, tanggal lahir : Jombang, 28 Mei 1990
Alamat : Dsn. Sukoharjo. Ds. Penggaron. RT.001/RW.001
Kec. Mojowarno. Kab. Jombang

Untuk pengurusan kartu BPJS dengan kaitannya penggantian nama anak dari Pemberi
Kuasa. Dengan data anak sebagai berikut :

Nama : BAYI NYONYA JUM’ATI

Tempat, tanggal lahir : Jombang, 08 Oktober 2019
No. Kartu BPJS : 0002897420905
NIK : 3517072207190001
Alamat : Dsn. Sukoharjo .Penggaron, RT.001/RW.001
Kec. Mojowarno. Kab. Jombang.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sepenuhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan segala resiko yang terjadi menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi kuasa.

Jombang, 13 April 2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(SUGIYATNO) (JUMA’ATI)