Mojokerto, 7 Januari 2021

Kepada
Yth. Bpk. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kab. Mojokerto
di
MOJOKERTO
Perihal : Permohonan Perubahan Data
Akta Kelahiran

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NIK : 3516151404840001
Nama Lengkap : GIONO
Tempat/tanggal lahir : Mojokerto, 14 April 1984
Alamat : Dusun Truneng Kulon RT. 017 RW. 005
Desa : Mojowono
Kecamatan : Kemlagi
Kab./Kota : Mojokerto
Hubungan dengan anak : Ayah
Bahwa kami bermaksud untuk melakukan perubahan pada Akta kelahiran :
NO. Akta Kelahiran : 3516-LT-02112020-0018
NIK : 3516151806200001
Nama Lengkap : SAVA MEHRUNISA

Dikarenakan terjadi kesalahan data pada :

NO JENIS PERUBAHAN DATA ASAL DATA PERUBAHAN
1 JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan

Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon persetujuannya.

Pemohon

GIONO