Skim Air Darul Ehsan Borang diberi PERCUMA IPRAIR

BORANG PERMOHONAN
SKIM AIR DARUL EHSAN
www.ssipr.selangor.gov.my
iprair@airselangor.com

Syarat–syarat kelayakan permohonan:

 Pemohon mestilah warganegara Malaysia dan menetap di Negeri Selangor.

 Pendapatan bulanan isi rumah RM4,000.00 dan ke bawah (pendapatan suami dan isteri, tiada pasangan atau bujang)
 Premis kediaman adalah meter individu dan meter pukal (Pangsapuri Kos Rendah).
 Penghuni Pangsapuri Kos Rendah yang menerima bekalan air melalui meter pukal perlu mendapat pengesahan Badan
Pengurusan Bersama (JMB) / Perbadanan Pengurusan (MC).
 Pemohon hanya layak memohon satu akaun/premis sahaja.

JENIS METER Sila tandakan ( √ ) pada pilihan : Meter Individu Meter Pukal (Pangsapuri Kos Rendah)

A. MAKLUMAT PEMOHON

Nama
No. K/P / Polis
/ Tentera No. Telefon Bimbit

No. Akaun Air Status Perkahwinan

(10 Digit)
Pendapatan
Alamat emel
Bulanan (RM)
Status Pemilikan Premis : Sila tandakan (√) pada pilihan Pemilik Penyewa
Alamat Premis
(Seperti tertera
di bil air)

Poskod Negeri

B. MAKLUMAT PASANGAN

Nama
No. K/P / Polis
No. Telefon Bimbit
/ Tentera
Pendapatan
Alamat Emel
Bulanan (RM)
Jumlah Pendapatan Bulanan (Isi Rumah)

C. PENGESAHAN JMB/MC (UNTUK AKAUN AIR PENGHUNI DIBAWAH METER PUKAL PANGSAPURI KOS RENDAH)

Dengan ini saya mengesahkan bahawa penama di atas adalah pemastautin seperti alamat yang telah dinyatakan di
atas.

Tandatangan No. Meter Pukal (JMB/MC)

Nama & Jawatan No. Pendaftaran JMB/MC

Tarikh / / Cop JMB / MC

No. Telefon

Alamat Emel
 D. PERAKUAN PEMOHON (WAJIB DIISI)
NOTA PRIVASI & PEMBERITAHUAN
Sila tandakan (√ ) :
Sila ambil perhatian bahawa Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 memberi anda hak tertentu ke atas
penggunaan data peribadi anda oleh pihak kami. Kerajaan Negeri Selangor dan Pengurusan Air Selangor Sdn.
Bhd. memberi keutamaan dalam hal melindungi data peribadi anda dan memastikan ianya terpelihara dengan
mengambil langkah tertentu seperti yang termaktub di dalam akta tersebut. Dengan mengemukakan dan
menyediakan maklumat anda kepada kami di dalam borang pendaftaran ini, anda membenarkan penggunaan
maklumat peribadi yang dikumpulkan untuk memberikan perkhidmatan kami, mengikut cara dan tujuan yang
dinyatakan dalam nota privasi kami. Sila rujuk nota privasi di laman sesawang www.airselangor.com

Saya dengan ini mengakui bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam Borang Permohonan ini adalah
BENAR dan memberikan kebenaran kepada Kerajaan Negeri Selangor dan pihak Air Selangor untuk membuat
semakan data butir-butir peribadi saya bagi memproses permohonan ini.

Tandatangan Tandatangan
Tandatangan
(Pemohon) (Pasangan)
(Pemohon)
Tarikh / / Tarikh / /
Tarikh / /

E. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT AIR SELANGOR

Diterima & Disemak Oleh :

Semakan maklumat : Lengkap

Tidak Lengkap

Semakan Kelayakan : Layak

Nama Tidak Layak

Tarikh / /

Dikemaskini Oleh :

Tandatangan

Nama

Jawatan

Tarikh / /

PEMAKLUMAN

i. Pelaksanaan Skim Air Darul Ehsan dan maklumat berhubung pendaftaran permohonan dihebahkan kepada umum
melalui media massa, risalah, laman sesawang dan media sosial.
ii. Permohonan Skim Air Darul Ehsan boleh dibuat atas talian melalui portal Sistem Smart Inisiatif Peduli Rakyat (SSIPR)
www.ssipr.selangor.gov.my
iii. Borang permohonan program boleh dimuat turun atau diperolehi melalui saluran berikut:
 Laman sesawang www.airselangor.com
 Kaunter Perkhidmatan di sepuluh (10) pejabat wilayah Pengurusan Air Selangor Sdn. Bhd.
 Pusat Khidmat Masyarakat (PKM)
iv. Borang permohonan yang telah lengkap boleh dihantar melalui emel iprair@airselangor.com atau melalui mana-
mana Kaunter Perkhidmatan di sepuluh (10) pejabat wilayah Pengurusan Air Selangor Sdn. Bhd.
v. Tempoh permohonan akan bermula pada 30 September 2019 hingga 31 Disember 2019.
vi. Keputusan permohonan Skim Air Darul Ehsan akan dimaklumkan kepada pemohon.
vii. Sila hubungi kami di talian 15300 bagi sebarang pertanyaan.