Skim Air Darul Ehsan Borang diberi PERCUMA IPRAIR

BORANG PERMOHONAN
SKIM AIR DARUL EHSAN
www.ssipr.selangor.gov.my
iprair@airselangor.com

Arahan kepada pemohon:

Sila lengkapkan butir-butir yang dikehendaki di dalam borang ini dengan tepat dan betul. Mana-mana
maklumat atau senarai yang TIDAK LENGKAP, borang permohonan TIDAK AKAN DITERIMA untuk diproses bagi
tujuan pendaftaran.

Syarat–syarat kelayakan permohonan:

 Pemohon mestilah warganegara Malaysia dan menetap di Negeri Selangor.
 Pendapatan bulanan isi rumah adalah RM4,000 ke bawah (suami dan isteri termasuk pendapatan pasangan
bukan warganegara, tiada pasangan atau bujang)
 Premis kediaman adalah meter individu
 Pemohon hanya layak memohon satu akaun/premis sahaja.
Nota: Pengguna akaun meter pukal dalam kategori pangsapuri kos rendah akan terus menerima 20 meter padu air percuma di
bawah Skim Air Darul Ehsan secara automatik sehingga 31 Disember 2021 mengikut kaedah sedia ada yang melibatkan JMB/MC
serta Lembaga Perumahan Hartanah Selangor (LPHS).

A. MAKLUMAT PEMOHON METER INDIVIDU

Nama
No. K/P / Polis
No. Telefon Bimbit
/ Tentera
No. Akaun Air Status Perkahwinan
(10 Digit)
Pendapatan
Alamat emel
Bulanan (RM)
Status Pemilikan Premis : Sila tandakan (√) pada pilihan Pemilik Penyewa
Alamat Premis
(Seperti tertera
di bil air)

Poskod Negeri

B. MAKLUMAT PASANGAN

Nama
No. K/P / Polis
No. Telefon Bimbit
/ Tentera
Pendapatan
Alamat Emel
Bulanan (RM)
Jumlah Pendapatan Bulanan (Isi Rumah)
C. PERAKUAN PEMOHON (WAJIB DIISI)
NOTA PRIVASI & PEMBERITAHUAN
Sila tandakan (√ ) :

Sila ambil perhatian bahawa Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 memberi anda hak tertentu ke atas
penggunaan data peribadi anda oleh pihak kami. Kerajaan Negeri Selangor dan Pengurusan Air Selangor
Sdn. Bhd. memberi keutamaan dalam hal melindungi data peribadi anda dan memastikan ianya terpelihara
dengan mengambil langkah tertentu seperti yang termaktub di dalam akta tersebut. Dengan
mengemukakan dan menyediakan maklumat anda kepada kami di dalam borang pendaftaran ini, anda
membenarkan penggunaan maklumat peribadi yang dikumpulkan untuk memberikan perkhidmatan kami,
mengikut cara dan tujuan yang dinyatakan dalam nota privasi kami. Sila rujuk nota privasi di laman
sesawang www.airselangor.com

Saya dengan ini mengakui bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam Borang Permohonan ini
adalah BENAR dan memberikan kebenaran kepada Kerajaan Negeri Selangor dan pihak Air Selangor untuk
membuat semakan data butir-butir peribadi saya bagi memproses permohonan ini.

Tandatangan Tandatangan

(Pemohon) (Pasangan)

Tarikh / / Tarikh / /

D. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT AIR SELANGOR

Diterima & Disemak oleh:
Semakan maklumat: Lengkap

Tidak Lengkap

Semakan kelayakan: Layak

Nama Tidak Layak

Tarikh / /

Dikemaskini Oleh:

Tandatangan
Nama
Jawatan

Tarikh / /

PEMAKLUMAN

i. Pelaksanaan Skim Air Darul Ehsan dan maklumat berhubung pendaftaran permohonan dihebahkan kepada umum
melalui media massa, risalah, laman sesawang dan media sosial.
ii. Permohonan Skim Air Darul Ehsan boleh dibuat atas talian melalui portal Sistem Smart Inisiatif Peduli Rakyat (SSIPR)
www.ssipr.selangor.gov.my
iii. Borang permohonan program boleh dimuat turun atau diperolehi melalui saluran berikut:
 Laman sesawang www.airselangor.com
 Kaunter Perkhidmatan di sepuluh (10) pejabat wilayah Pengurusan Air Selangor Sdn. Bhd.
 Pusat Khidmat Masyarakat (PKM)
iv. Borang permohonan yang telah lengkap boleh dihantar melalui emel iprair@airselangor.com atau melalui mana-
mana Kaunter Perkhidmatan di sepuluh (10) pejabat wilayah Pengurusan Air Selangor Sdn. Bhd.
v. Maklumat permohonan yang tidak lengkap tidak akan diproses dan tidak dapat didaftarkan.
vi. Keputusan permohonan Skim Air Darul Ehsan akan dimaklumkan kepada pemohon.
vii. Sila hubungi kami di talian 15300 bagi sebarang pertanyaan.