Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riska Rahmawati

Tempat Tanggal Lahir : Tangerang, 13 September 1996

Agama : Islam

Alamat : JL. Al Mukhlisin Rt 001/001 Kel. Jurumudi Baru Kec.

Benda Kota Tangerang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain
pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tangerang, 17 November 2019


Yang membuat pernyataan,

Rani Etika
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khoirul Fahmi

Tempat Tanggal Lahir : Tangerang, 17 Maret 1992

Agama : Islam

Alamat : Kp. Batu Ceper Jl.Halim Perdana Kusuma Rt 001/005

Kel.Jurumudi Baru Kec.Benda Kota Tangerang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


6. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
7. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain
pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
8. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
9. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tangerang, 17 November 2019


Yang membuat pernyataan,

Khoirul Fahmi

Anda mungkin juga menyukai