Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Alamat : Jl.Husain Sastra Negara, Kel.Benda, Kec. Benda Kota


Tangerang

Orang tua / wali murid dari :

Nama : Jaini

Tempat, Tanggal Lahir : TANGERANG, 11-03-2011

Kelas : IV (Empat)

NISN/NIS : 0117289990 / 3316

Asal Sekolah : UPT Satuan Pendidikan SDN BENDA

Dengan ini menyatakan bahwa anak tersebut pindah ke SDN PORISGAGA 6, Kel. Poris
Jaya, Kec. Batu Ceper Kota Tangerang.

Demikian Surat Pernyataan ini pergunakan untuk sebagaimana mestinya.

Orang Tua / Wali

Anda mungkin juga menyukai