PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI 2
Jl. Santoso No. 56 Tlp. (0265) 740285 Pos 46341
Email : Langensaridua@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440/ 055 /PKM-LGN2/ XI /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. RICKY TAUFIQURROHMAN
Jabatan : Dokter Umum
NIP : 19891211 201903 1 002

Menyatakan bahwa :
Berdasarkan surat dari dr.Andini Dwikenia Anjani,Sp.DV tanggal 08 Desember 2021,
menerangkan bahwa :

Nama : Nisaul Chotimah

Umur : 21 tahun
Alamat : Babakan RT 003 RT 003 Muktisari Langensari

Yang bersangkutan tidak dapat diberikan vaksin kedua dikarenakan terjadi reaksi alergi berat.

Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjar, 13 Desember 2021

dr. Ricky Taufiqurrohman

NIP. 19891211 201903 1 0002
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI 2
Jl. Santoso No. 56 Tlp. (0265) 740285 Pos 46341
Email : Langensaridua@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440/ 112 /PKM-LGN2/ VII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. TIKA AWALIA KAMAL
Jabatan : Dokter Umum
NIP : 19901114 202012 2 008

Menerangkan bahwa
Nama : Sani
Umur : 83 tahun
Alamat : Sukahurip 1/1 Langensari

Yang bersangkutan untuk saat ini belum layak untuk menerima vaksin dikarenakan menurut
pemeriksaan dokter umum yang bersangkutan tidak bisa di vaksin dikarenakan keadaannya
tidak memungkinkan. (lansia rentan)

Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjar,
2021

dr. Tika Awalia Kamal

NIP. 19901114 202012 2 008