FORM PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Nomor Protokol : 5101012S211132019032400001 / KEPK-001

A. Judul Penelitian
Pengaruh Progressive Muscle Relaxation terhadap Ketergantungan Merokok pada
Catatan Penguji
Remaja Madya di Sekolah “X” Kabupaten Jembrana Tahun 2019

1 Lokasi Penelitian Sekolah “X” Kabupaten Jembrana

2 Apakah penelitian Penelitian ini tidak multi senter karena tidak melibatkan banyak
ini multi-senter? institusi atau lembaga
3 Jika multi-senter Penelitian ini tidak multi senter karena tidak melibatkan banyak
apakah sudah institusi atau lembaga
mendapatkan
persetujuan etik dari
senter/institusi yang
lain?
B. Identifikasi
1 Peneliti Utama CURICULUM VITAE
1. Data Pribadi
Nama : Gusti Ayu Kade Widya Aryanti
Nim : 102011518
TTL : Mendoyo Dauh Tukad, 21 Agustus 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Br. Dlod Bale Agung, Ds. Mendoyo Dauh
Tukad, Kec. Mendoyo, Jembrana - Bali
Agama : Hindu
Warga Negara : Indonesia
Email : widyaaryanti21@Gmail.Com
Hp : 083848105069

2. Pendidikan
SDN 3 Mendoyo Dauh Tukad : Tahun 2003 - 2009
SMP Negeri 4 Mendoyo : Tahun 2009 - 2012
SMKN 4 Negara : Tahun 2012 – 2015
Stikes Jembrana : Tahun 2015 – Sekarang

Negara, 27 Mret 2019

Gusti Ayu Kade Widya Aryanti

CV dilampirkan di Tab CC

2 Anggota Peneliti Penelitian ini tidak ada anggota peneliti

3 Lembaga Sponsor Penelitian ini tidak menggunakan sponsor
C. Ringkasan Protokol Penelitian
1 Ringkasan dalam Penelitian dengan judul "Pengaruh Progressive Muscle
200 kata, (ditulis Relaxation terhadap Ketergantungan Merokok pada Remaja
dalam bahasa yang Madya di Sekolah "X" Kabupaten Jembrana Tahun 2019"
mudah dipahami dilakukan untuk memecahkan masalah ketergantungan merokok
oleh "awam" bukan pada perokok aktif usia remaja dengan memberikan suatu teknik
 dokter/profesional terapi relaksasi otot-otot tubuh. Penelitian ini dilakukan selama
kesehatan) 2 minggu dengan 4 perlakuan setiap hari selasa dan jumat.
Teknik terapi relaksasi otot-otot tubuh tidak memberikan efek
samping dan tidak boleh dilakukan oleh orang yang memiliki
keterbatasan anggota gerak tubuh dan memiliki riwayat penyakit
jantung. Penelitian ini dilakukan untuk membedakan tingkat
ketergantungan merokok sebelum dan sesudah diberikan
relaksasi otot-otot tubuh.
2 Tuliskan mengapa Penelitian dengan judul "Pengaruh Progressive Muscle Nilai sosial pada
penelitian ini harus Relaxation terhadap Ketergantungan Merokok pada Remaja penelitian ini, apakah
dilakukan, Madya di Sekolah "X" Kabupaten Jembrana Tahun 2019" sangat hanya bisa dilakukan
manfaatnya untuk penting untuk dilakukan karena ditemukannya masalah bersama peneliti?
penduduk di wilayah mengenai peningkatan jumlah perokok setiap harinya. Prilaku Apakah bisa
penelitian ini merokok dapat menyebabkan ketergantungan merokok terutama dilakukan secara
dilakukan (Negara, pada usia remaja madya. Usia remaja madya masih dalam masa mandiri oleh
wilayah, lokal) usia sekolah menengah atas. Peneliti melakukan studi responden jika waktu
pendahuluan di sekolah"X" Kabupaten Jembrana dan ditemukan penelitian telah habis?
perokok aktif dengan jumlah 66 orang. Peneliti ingin
mencarikan solusi untuk mengatasi masalah ketergantungan
merokok dengan memberikan Progressive Muscle Relaxation.
Manfaat dilakukan penelitian ini untuk wilayah penelitian
dilakukan adalah menjadi rujukan untuk menurunkan
ketergantungan merokok pada remaja sehingga dapat
meningkatkan derajat kesehatan dan memberikan kenyamanan.
Penelitian ini dapat dijadikan sebagai wadah dalam
menyebarkan informasi mengenai penatalaksanaan
ketergantungan merokok di kalangan remaja dengan melakukan
Progressive Muscle Relaxation.
Nilai sosial pada penelitian ini adalah membantu memecahkan
masalah remaja mengenai ketergantungan merokok melalui
PMR. Intervensi yang diberikan adalah 4 kali perlakuan selama
2 minggu setiap hari selasa dan jumat yang dipandu oleh
peneliti. Setelah penelitin berakhir, intervensi yang telah
diberikan oleh peneliti dapat dilakukan oleh responden secara
mandiri dikarenakan PMR merupakan salah satu intervensi yang
memiliki banyak manfaat yang telah diteliti oleh orang lain
seperti menurunkan kecemasan, meningkatkan kualitas tidur dll.
D. Isu Etik yang mungkin dihadapi
1 Pendapat peneliti Menurut peneliti dalam penelitian ini yang menjadi
tentang isyu etik pertimbangan dalam etik penelitian adalah mengenai tempat
yang mungkin penelitian. Penelitian ini mengambil tema ketergantungan
dihadapi dalam merokok pada siswa di sekolah Kabupaten Jembrana. Prilaku
penelitian ini, dan merokok merupakan prilaku yang dilarang di sekolah dan
bagaimana cara merupakan prilaku yang buruk. Maka dari itu, peneliti
menanganinya (p4). menyamarkan nama sekolah yang dicantumkan dalam judul
menjadi Sekolah "X". Selain masalah tempat penelitian, yang
mungkin dihadapi dalam penelitian ini adalah menjaga
kerahasiaan responden. Solusi yang dapat dilakukan adalah
tidak mencantumkan nama dari responden atau diubah
 menggunakan kode.
E. Ringkasan Kajian Pustaka
1 Ringkasan hasil- Hasil -hasil penelitian sebelumnya yang sesuai dengan topik
hasil studi penelitian yaitu:
sebelumnya yang
sesuai topik 1. Sunaringtyas et all. (2018) menjelaskan dalam penelitiannya
penelitian, baik yang bahwa Progressive Muscle Relaxation (PMR) dengan 8 kali
sudah maupun yang perlakukan selama 1 bulan dapat meningkatkan kualitas tidur
sudah pada lansia hipertensi.
dipublikasikan, 2. Menurut Setyoadi et all. (2016) menjelaskan dalam
termasuk jika ada penelitiannya bahwa PMR dengan 4 kali perlakuan selama 2
kajian-kajian pada minggu sudah dapat meningkatkan kualitas tidur.
hewan. Maksimum 1
3. PMR efektif dalam menurunkan kecemasan pada pasien
hal (p5)- G 4, S ?
kanker yang menjalani kemoterapi.

4. Hasil penelitian menunjukkan bahwa intensitas merokok

sebelum dan sesudah terapi SEFT pada Kelompok Intervensi
mengalami penurunan yaitu dengan nilai mean 17,26
menjadi 14,63, sedangkan pada kelompok kontrol justru
mengalami peningkatan dengan nilai median 16,74 pada saat
pre test menjadi 17,42 pada saat post test. Adanya perbedaan
yang signifikan antara selisih intensitas merokok pada
Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol dengan hasil uji
statistik Mann-Whitney didapat nilai p=0,000 (p<0,05).
Kesimpulan : Terapi SEFT efektif terhadap penurunan
intensitas merokok.

5. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa intensitas merokok

responden sebelum dilakukan terapi Spiritual Emosional
Freedom Technique (SEFT) adalah sebagian besar perokok
sedang sebanyak (71,4 %) dan setelah dilakukan terapi
Spiritual Emosional Freedom Technique (SEFT) adalah
setengahnya perokok ringan sebanyak (50,0 %). Hasil
Analisis menunjukkan bahwa terapi SEFT efektif terhadap
intensitas merokok dengan nilai (p value = 0,003). Dari hasil
penelitian tersebut disarankan kepada para perokok untuk
melakukan terapi SEFT untuk mengurangi intensitas
merokok.
F. Kondisi Lapangan
1 Gambaran singkat Lokasi penelitian yaitu di sekolah "X" Kabupaten jembrana.
tentang lokasi Sekolah "X" ini merupakan salah satu Sekolah Menengah
penelitian(p8) Kejuruan yang ada di Kabupaten Jembrana. Mayoritas
siswanya berjenis kelamin laki-laki.
2 Informasi Ketersediaan fasilitas di lapangan yang menunjang penelitian
ketersediaan fasilitas adalah ruang kelas yang luas dilengkapi dengan tempat duduk
yang tersedia di untuk memudahkan melakukan Progressive Muscle Relaxation.
lapangan yang
menunjang
penelitian
3 Informasi Sekolah "X" Kabupaten Jembrana merupakan salah satu
demografis / Sekolah Menengah Kejuruan yang mayoritas berjenis kelamin
epidemiologis yang laki-laki. Data dari Provinsi Bali tahun 2007-2013 menyatakan
relevan tentang bahwa perokok setiap hari dibedakan berdasarkan jenis kelamin
daerah penelitian bahwa laki-laki jauh lebih tinggi didandingkan dengan
perempuan.
G. Disain Penelitian
1 Tujuan penelitian, 1. Tujuan Penelitian
hipotesa, pertanyaan a. Tujuan umum penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
penelitian, asumsi pengaruh Progressive Muscle Relaxation terhadap
dan variabel ketergantungan merokok pada remaja madya di sekolah
penelitian (p11) “X” Kabupaten Jembrana tahun 2019.
b. Tujuan khusus
1) Menganalisis ketergantungan merokok pada remaja
madya sebelum diberikan Progressive Muscle
Relaxation di sekolah “X” Kabupaten Jembrana
tahun 2019.
2) Menganalisis ketergantungan merokok pada remaja
madya sesudah diberikan Progressive Muscle
Relaxation di sekolah “X” Kabupaten Jembrana
tahun 2019.
3) Menganalisis pengaruh Progressive Muscle
Relaxation terhadap ketergantungan merokok pada
remaja madya di sekolah “X” Kabupaten Jembrana
tahun 2019.
2. Hipotesis
Hipotesis dalam penelitian ini adalah : “Ada pengaruh
Progressive Muscle Relaxation terhadap ketergantungan
merokok pada remaja madya di sekolah “X” Kabupaten
Jembrana tahun 2019”.
3. Variabel penelitian
a. Variabel independen : Progressive Muscle Relaxation
b. Variabel dependen : ketergantungan merokok
2 Deskipsi detil Desain penelitian atau disebut juga rancangan penelitian yang
tentang desain ditetapkan dengan tujuan agar penelitian dapat dilakukan
penelitian. (p12) dengan efektif dan efisien. Desain yang digunakan dalam
penelitian ini adalah pre-experimental dengan rancangan
penelitian one group pretest-posttest design. One group pretest-
posttest design adalah rancangan yang terdiri dari satu
kelompok bertujuan untuk mengetahui perbedaan sebelum dan
sesudah diberikan perlakuan.
3 Bila ujicoba klinis, Tidak relevan
deskripsikan tentang
apakah kelompok
treatmen ditentukan
secara random,
(termasuk
bagaimana
metodenya), dan
apakah blinded atau
 terbuka. (Bila bukan
ujicoba klinis cukup
tulis: tidak relevan)
(p12)
A. Sampling
1 Jumlah subyek yang Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai dengan perhitungan
dibutuhkan dan besar sampel adalah 57 orang ditambah drop out 10% sehingga
bagaimana jumlah sunyek yang dibutuhkan adalah 64 orang. penentuan
penentuannya secara secara statistik dapat ditentukan sebagai berikut :
statistik (p13) 1. Analisis univariat
Analisis univariat dilakukan untuk menganalisis variabel
yang ada untuk mengetahui distribusi frekuensi dan
persentase dari variabel. Analisis univariat pada penelitian
ini dilakukan untuk mengetahui ketergantungan merokok
sebelum diberikan Progressive Muscle Relaxation dan
mengetahui ketergantungan merokok setelah diberikan
Progressive Muscle Relaxation.
2. Analisis bivariate
Analisis bivariat pada penelitian ini dilakukan untuk
mengetahui adanya pengaruh sebelum dan sesudah
diberikan Progressive Muscle Relaxation. Pengolahan data
dan analisis data dilakukan dengan menggunakan uji non
parametrik yaitu uji Wilcoxon Signed Ranks Test. Uji
Wilcoxon digunakan untuk menentukan ada tidaknya
perbedaan rata-rata dua sampel yang saling berhubungan
yang merupakan alternatif dari uji parametrik. Hasil
Wilcoxon p-value <0,05 menunjukkan perbedaan yang
signifikan secara statistik. Pengelolaan data yang diperoleh
melalui pemasukan data, pembersihan data, dan analisis data
statistik dilakukan secara komputerisasi yaitu dengan
menggunakan program SPSS versi 18 (Sujarweni, 2012).
2 Kriteria partisipan 1. Kriteria inklusi sampel pada penelitian ini antara lain :
atau subyek dan a. Perokok yang terdaftar sebagai siswa kelas XI di sekolah
justifikasi “X” Kabupaten Jembrana.
exclude/include-nya. b. Mampu melakukan latihan Progressive Muscle
(Guideline 3) (p12) Relaxation.
c. Usia 15-17 tahun (remaja madya).
d. Bersedia menjadi responden.
2. Kriteria eksklusi
a. Mengalami keterbatasan/kelumpuhan anggota gerak.
b. Siswa tidak bisa mengikuti penelitian sampai akhir.
c. Meninggal dunia.
3 Sampling kelompok Penelitian ini dilakukn pada usia remja madya. Penelitian ini
rentan: alasan memberikan suatu intervensi relaksasi otot-otot tubuh dari
melibatkan anak kepala sampai ke kaki. Maka dari itu, peneliti mencantumkan
anak atau orang kriteria eklusi dari penelitian ini adalah mengalami
dewasa yang tidak keterbatasan/kelumpuhan anggota gerak.
mampu memberikan
persetujuan setelah
penjelasan, atau
 kelompok rentan,
serta langkah
langkah bagaimana
meminimalisir bila
terjadi resiko (tulis
“tidak relevan” bila
penelitian tidak
mengikutsertakan
kelompok rentan)
(Guidelines 15, 16
and 17) (p15)
I. Intervensi
1 Desripsi dan Penelitian ini memberikan intervensi PMR dilakukan dalam 3
penjelasan semua sesi dengan 14 gerakan. dilakukan selama 2 minggu 4 perlakuan
intervensi (metode setiap hari selasa dan jumat.
administrasi 1. Langkah Progressive Muscle Relaxation
treatmen, termasuk Menurut Supriati et al. (2015) pelaksanaan PMR dilakukan
rute administrasi, dalam 3 sesi dengan 14 gerakan.
dosis, interval dosis, a. Sesi satu pelaksanaan teknik relaksasi yang meliputi dahi,
dan masa treatmen mata, rahang, mulut, leher dimana masing-masing
produk yang gerakan dilakukan sebanyak 2 kali. Pelaksanaan PMR
digunakan (tulis yaitu : Ambil posisi yang nyaman misalnya berbaring
“Tidak relevan” ditempat tidur dengan kepala lebih tinggi 45 derajat atau
bila bukan duduk di kursi dengan kondisi rileks (santai).
1) Gerakan pertama ditujukan untuk otot pada dahi yang
penelitian
dilakukan dengan cara mengerutkan dahi dan alis
intervensi)
sekencang-kencangnya hingga kulit terasa mengerut
(investigasi dan
kemudian dilemaskan perlahan-lahan hingga sepuluh
komparator (p17)
detik.
2) Gerakan kedua merupakan gerakan yang ditujukan
untuk mengendurkan otot-otot mata yang diawali
dengan memejamkan sekuat-kuatnya hingga
ketegangan otot-otot di daerah mata dirasakan
menegang. Lemaskan perlahan-lahan hingga 10 detik
dan ulangi kembali sekali lagi.
3) Gerakan ketiga bertujuan untuk merelaksasikan
ketegangan otot-otot rahang dengan cara mengatupkan
mulut sambil merapatkan gigi sekuat-kuatnya
sehingga pasien merasakan ketegangan di sekitar otot-
otot rahang. Lemaskan perlahan-lahan sampai 10 detik
dan ulangi sekali lagi.
4) Gerakan keempat dilakukan untuk mengendurkan
otot-otot sekitar mulut. Moncongkan bibir sekuat-
kuatnya ke depan hingga terasa ketegangan di otot-
otot daerah bibir. Lemaskan mulut dan bibir perlahan-
lahan selama 10 detik kemudian lakukan sekali lagi.
5) Gerakan kelima ditujukan untuk otot-otot leher
belakang. Pasien diminta untuk menekankan kepala
kearah punggung sedemikian rupa sehingga terasa
tegang pada otot leher bagian belakang. Lemaskan
 leher perlahan-lahan selama 10 detik dan ulangi sekali
lagi.
6) Gerakan keenam bertujuan melatih otot leher bagian
depan. Gerakan ini dilakukan dengan cara
menekukkan atau turunkan dagu hingga menyentuh
dada hingga merasakan ketegangan otot di daerah
leher bagian depan. Lemaskan perlahan-lahan hingga
10 detik lakukan kembali sekali lagi.
b. Sesi dua pelaksanaan tehnik relaksasi meliputi latihan otot
pada tangan, lengan dan bahu serta masing-masing
gerakan dilakukan sebanyak dua kali.
7) Gerakan ketujuh ditujukan untuk melatih otot tangan
yang dilakukan dengan cara menggengam tangan kiri
sambil membuat suatu kepalan. Selanjutnya minta
pasien untuk mengepalkan sekuat-kuatnya otot-otot
tangan hingga merasakan ketegangan otot-otot
daerah tangan. Relaksasikan otot dengan cara
membuka perlahan-lahan kepalan tangan selama 10
detik. Lakukan sebanyak dua kali pada masing-
masing tangan.
8) Gerakan kedelapan adalah gerakan yang ditujuan
untuk melatih otot-otot tangan bagian belakang.
Gerakan dilakukan dengan cara menekuk kedua
pergelangan tangan ke belakang secara perlahan-
lahan hingga terasa ketegangan pada otot-otot tangan
bagian belakang dan lengan bawah menegang, jari-
jari mengghadap ke langit-langit. Lemaskan
perlahan-lahan hingga 10 detik dan lakukan sekali
lagi.
9) Gerakan kesembilan adalah gerakan untuk melatih
otot-otot lengan atau biseps. Gerakan ini diawali
dengan menggengam kedua tangan hingga menjadi
kepalan dan membawa kepalan tersebut ke pundak
sehingga orot-otot lengan bagian dalam menegang.
Lemaskan perlahan-lahan selama 10 detik.
10) Gerakan kesepuluh ditujukan untuk melatih otot-otot
bahu. Relaksasi ini dilakukan dengan mengendurkan
bagian otot-otot bahu dengan cara mengangkat kedua
bahu kearah telinga setinggi-tingginya. Lemaskan
atau turunkan kedua bahu secara perlahan-lahan
hingga 10 detik dan lakukan sekali lagi. Fokus
perhatian gerakan ini adalah kontras ketegangan yang
terjadi di bahu, punggung atas dan leher.
c. Sesi tiga pelaksanaan teknik relaksasi yang meliputi
punggung, dada, perut, tungkai dan kaki dimana masing-
masing gerakan dilakukan sebanyak dua kali.
Pelaksanaan latihan PMR meliputi :
11) Gerakan kesebelas bertujuan untuk melatih otot-otot
punggung. Gerakan ini dapat dilakukan dengan cara
 mengangkat tubuh dari sandaran kursi, lalu
busungkan dada dan pertahankan selama 10 detik
lalu lemaskan perlahan-lahan. Lakukan gerakan
sekali lagi.
12) Gerakan keduabelas ditujukan untuk melatih otot-
otot dada. Gerakan ini dilakukan dengan cara
menarik nafas dalam sedalam-dalamnya dan tahan
beberapa saat sambil merasakan ketegangan pada
bagian dada dan daerah perut. Hembuskan nafas
perlahan-lahan melalui bibir. Lakukan gerakan ini
sekali lagi.
13) Gerakan ketigabelas ditujukan untuk melatih otot-
otot perut. Gerakan ini dilakukan dengan menarik
perut kearah dalam sekuat-kuatnya. Tahan selama 10
menit hingga perut terasa kencang dan tegang.
Lemaskan perlahan-lahan hingga 10 detik dan
lakukan sekali lagi.
14) Gerakan keempat belas adalah gerakan yang
ditujukan untuk merelaksasikan otot-otot pada kaki.
Gerakan ini dilakukan dengan meluruskan kedua
telapak kaki selama 10 detik hingga terasa tegang
pada daerah paha. Lemaskan kedua kaki secara
perlahan hingga 10 detik, lakukan sekali lagi.
Kemudian gerakan selanjutnya dengan cara menarik
kedua telapak kaki kearah dalam sekuat-kuatnya
hingga pasien merasakan ketegangan di kedua betis
selama 10 detik. Lemaskan kedua kaki selama 10
detik, lakukan kembali sekali lagi.
2. Aplikasi dan dosis Progressive Muscle Relaxation
Menurut Nuwa (2018) aplikasi dan dosis dalam melakukan
PMR dapat dilihat sebagai berikut.
a. PMR dapat diajarkan oleh orang dengan ilmu perawatan
kesehatan, termasuk psikolog klinis dan perawat, serta
ahli hipnoterapis, instruktur yoga, dan praktisi pelengkap
lainnya. Pelatihan dapat dilakukan dalam kelompok atau
masing-masing orang dalam satu atau serangkaian sesi,
atau melalui CD atau rekaman suara.
b. Pelatihan dapat ditawarkan sebelum, selama, atau setelah
perawatan atau prosedur medis. Sesi PMR biasanya
berlangsung selama 10 sampai 20 menit, namun tidak
distandarisasi dan karena itu bervariasi dalam durasi,
frekuensi dan jumlah kelompok otot yang terlibat, dan
mungkin juga mencakup teknik pernapasan dalam.
c. Untuk hasil yang maksimal dianjurkan untuk melakukan
PMR pada jam yang sama 2 kali sehari selama 10-20
menit. Latihan relaksasi dianjurkan dalam kondisi tidak
lapar dan perut tidak terlalu penuh.
d. Sunaringtyas et all. (2018) menjelaskan dalam
penelitiannya bahwa PMR dengan 8 kali perlakukan
 selama 1 bulan dapat meningkatkan kualitas tidur pada
lansia hipertensi. Menurut Setyoadi et all. (2016)
menjelaskan dalam penelitiannya bahwa PMR dengan 4
kali perlakuan selama 2 minggu sudah dapat
meningkatkan kualitas tidur.

2 Rencana dan Penelitian ini memberikan intervensi PMR dilakukan dalam 3 Pertimbangkan
jastifikasi untuk sesi dengan 14 gerakan. Dilakukan selama 2 minggu diberikan 4 tempat dan waktu
meneruskan atau perlakuan setiap hari selasa dan jumat. pelaksanaan, apakah
menghentikan Tempat penelitian dilakukan di ruang kelas sekolah “X” tidak mengganggu
standar terapi/terapi Kabupaten Jembrana. Penelitian ini telah adanya kesepakatan jam sekolah/ jam
baku selama dari Kepala Sekolah akan diagendakan dan penelitian ini pelajaran? Dan
penelitian (p 4 and dilakukan pada saat jam istirahat agar tidak menggangu proses tempatnya apakah
5) (p18) pembelajaran. selalu kosong, tidak
digunakan oleh pihak
sekolah?
3 Treatmen/Pengobata Penelitian ini yang menjadi kontra indikasi selama penelitian
n lain yang mungkin adalah:
diberikan atau 1. Mengalami keterbatasan/kelumpuhan anggota gerak.
diperbolehkan, atau 2. Siswa tidak bisa mengikuti penelitian sampai akhir.
menjadi 3. Meninggal dunia.
kontraindikasi,
selama penelitian (p
6) (p19)
4 Test klinis atau lab Tidak relevan
atau test lain yang
harus dilakukan
(p20)
J. Monitoring Penelitian
1 Sampel dari form Peneliti melakukan pengukuran tingkat ketergantungan merokok
laporan kasus yang pada remaja madya dengan menggunakan Modified Fagerstrom
sudah distandarisir, Tolerance Questionnaire (Adolescents) yang diberikan kepada
metode pencataran 10 perokok aktif. Hasil studi pendahuluan menunjukkan dari 10
respon teraputik orang responden 6 diantaranya mengalami ketergantungan
(deskripsi dan merokok ringan, 3 orang mengalami ketergantungan merokok
evaluasi metode dan sedang, dan 1 orang mengalami ketergantungan merokok berat.
frekuensi
pengukuran),
prosedur follow-up,
dan, bila mungkin,
ukuran yang
diusulkan untuk
menentukan tingkat
kepatuhan subyek
yang menerima
treatmen (lihat
lampiran) (p17)

K. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1 Aturan atau kriteria Aturan atau kriteria subyek diberhentikan dari penelitian
kapan subyek bisa adalah : Apabila subyek tidak mengikuti penelitian sampai akhir
diberhentikan dari penelitian.
penelitian atau uji
klinis, atau, dalam
hal studi multi
senter, kapan sebuah
pusat/lembaga di
non aktipkan, dan
kapan penelitian
bisa dihentikan
(tidak lagi
dilanjutkan) (p22)
L. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian yang tidak diharapkan)
1 Metode pencatatan Tidak relevan
dan pelaporan
adverse events atau
reaksi, dan syarat
penanganan
komplikasi
(Guideline 4 dan
23)(p23)
2 Resiko-resiko yang Risiko dalam pemberian PMR dari modul yang peneliti Apakah ada risiko
diketahui dari dapatkan dinyatakan tidak adanya risiko dalam pemberian PMR. dari pemberian PMR?
adverse events, PMR dalam pelaksanaannya tidak adanya pemberian yang
termasuk resiko membahayakan responden seperti pemberian obat, vaksin, atau
yang terkait dengan pengambilan darah.
masing masing
rencana intervensi,
dan terkait dengan
obat, vaksin, atau
terhadap prosudur
yang akan diuji
cobakan (Guideline
4) (p24)
M. Penanganan Komplikasi
1 Rencana detil bila Tidak relevan
ada resiko lebih dari
minimal/ luka fisik,
membuat rencana
detil
Adanya asuransi,
Adanya fasilitas
pengobatan / biaya
pengobatan,
Kompensasi jika
terjadi disabilitas
atau kematian
(Guideline 14)
N. Manfaat
1 Manfaat penelitian 1. Manfaat Penelitian Manfaat dari PMR
secara pribadi bagi a. Teoritis harus ditindaklanjuti
subyek dan bagi Hasil dari penelitian ini diharapkan mampu menjadi setelah penelitian,
yang lainnya landasan bagi perkembangan ilmu keperawatan dalam dapat dilakukan
(Guideline 4) (p25) mengatasi permasalahan merokok pada klien dan dapat secara mandiri?
meningkatkan profesionalisme profesi keperawatan
khususnya dalam pemberian asuhan keperawatan.
b. Praktis
1) Bagi perawat
Hasil penelitian dapat digunakan sebagai acuan dalam
memberikan asuhan keperawatan untuk menurunkan
ketergantungan merokok dengan menggunakan
Progressive Muscle Relaxation.
2) Bagi remaja perokok
Progressive Muscle Relaxation dapat menjadi rujukan
untuk menurunkan ketergantungan merokok pada
remaja sehingga dapat meningkatkan derajat
kesehatan, memberikan kenyamanan, dan umur
harapan hidup meningkat.
3) Bagi tempat penelitian
Penelitian ini dapat dijadikan sebagai wadah dalam
menyebarkan informasi mengenai penatalaksanaan
ketergantungan merokok di kalangan remaja dengan
melakukan Progressive Muscle Relaxation.
4) Bagi penelitian selanjutnya
Penelitian yang dilakukan dapat meningkatkan
kemampuan peneliti dan menjadi acuan dalam
perkembangan penelitian selanjutnya.
Manfaat dari PMR tentunya harus ditindaklanjuti karena ini
merupakan salah satu upaya atau solusi dalam penyelesaian
masalah perokok dikalangan remaja. PMR dpat dilakukan
secara mandiri apabila sebelumnya pernah dilatih dan dilakukan
dengan adapanya buku panduan. Pelaksanaan PMR ini dapat
dilakukan secara mandiri, kelompok, menggunakan CD, dan
rekaman suara.
2 Manfaat penelitian 1. Bagi tempat penelitian
bagi penduduk, Penelitian ini dapat dijadikan sebagai wadah dalam
termasuk menyebarkan informasi mengenai penatalaksanaan
pengetahuan baru ketergantungan merokok di kalangan remaja dengan
yang kemungkinan melakukan Progressive Muscle Relaxation.
dihasilkan oleh 2. Bagi penelitian selanjutnya
Penelitian yang dilakukan dapat meningkatkan kemampuan
penelitian
peneliti dan menjadi acuan dalam perkembangan penelitian
(Guidelines 1 and 4)
selanjutnya.
(p26)
O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
1 Kemungkinan Tidak relevan
keberlanjutan akses
bila hasil intervensi
menghasilkan
 manfaat yang
signifikan,
Modalitas yang
tersedia,
Pihak pihak yang
akan mendapatkan
keberlansungan
pengobatan,
organisasi yang akan
membayar,
Berapa lama
(Guideline 6)
P. Informed Consent
1 Cara untuk Cara peneliti untuk mendapatkan persetujuan penelitiian yaitu Pada inform consent
mendapatkan pertama peneliti akan menjelaskan mengenai apa yang akan perlu tambahkan
informed consent dilakukan melalui penjelasan informasi penelitian secara saksi
dan prosudur yang bersama dalam satu ruangan dan pada saat melakukan Inform
direncanakan untuk Consent harus didampingi oleh saksi. Bagaimana menjaga
mengkomunikasikan Responden dalam penelitian ini harus dirahasiakan, dilakukan hasil responden oleh
informasi penelitian dengan cara menyamarkan identitas responden diubah menjadi peneliti?
(Persetujuan Setelah kode/No. responden.
Penjelasan/PSP)
kepada calon
subyek, termasuk
nama dan posisi wali
bagi yang tidak bisa
memberikannya.
(Guideline 9)(p30)
2 Khusus Ibu Hamil: Tidak relevan
adanya perencanaan
untuk memonitor
kesehatan ibu dan
kesehatan anak
jangka pendek
maupun jangka
panjang (Guideline
19)(p29)
Q. Wali
1 Adanya wali yang Penelitian ini dalam memberikan penjelasan dan informasi Pada inform consent
berhak bila calon penelitian (informed consent) harus didampingi oleh saksi perlu ditambahkan
subyek tidak bisa sebagai penyaksi dalam responden membuat pernyataan saksi
memberikan persetujuan responden.
informed consent
(Guidelines 16 and
17)
2 Adanya orang tua Penelitian ini dalam memberikan penjelasan dan informasi
atau wali yang penelitian (informed consent) tidak dengan adanya wali atau
berhak bila anak orang tua dari calon subyek, dikarenakan calon subyek sudah
paham tentang cukup umur dan dalam usia remaja madya. Pada saat
 informed consent memberikan penjelasan dan informasi penelitian (informed
tapi belum cukup consent) harus didampingi oleh saksi sebagai penyaksi dalam
umur (Guidelines 16 responden membuat pernyataan persetujuan responden.
and 17)
R. Bujukan
1 Deskripsi bujukan Metode pendekatan peneliti agar subyek ikut serta dalam
atau insentif (bahan penelitian sampai akhir penelitian yaitu dengan memberikan
kontak) bagi calon hadiah diakhir penelitian.
subyek untuk ikut
berpartisipasi,
seperti uang, hadiah,
layanan gratis, atau
yang lainnya (p32)
2 Rencana dan Peneliti akan menjelaskan dan bertanggug jawab untuk
prosedur, dan orang menginformasikan mengenai bahaya atau keuntungan peserta
yang betanggung dalam mengikuti penelitian ini.
jawab untuk
menginformasikan
bahaya atau
keuntungan peserta,
atau tentang riset
lain tentang topik
yang sama, yang
bisa mempengaruhi
keberlansungan
keterlibatan subyek
dalam
penelitian(Guideline
9) (p33)
3 Perencanaan untuk Peneliti akan menginformasikan hasil dari penelitian kepada
menginformasikan subjek apabila sangat dibutuhkan oleh subyek.
hasil penelitian pada
subyek atau
partisipan (p34)
S. Penjagaan Kerahsiaan
1 Proses rekrutmen Langkah-langkah untuk menjaga privasi dan kerahasiaan selama
subyek (misalnya rekrutmen adalah dengan menyamarkan identitas subyek
lewat iklan), serta menjadi kode responden.
langkah langkah
untuk menjaga
privasi dan
kerahasiaan selama
rekrutmen
(Guideline 3) (p16)
2 Langkah langkah Tidak relevan
proteksi kerahasiaan
data pribadi, dan
penghormatan
privasi orang,
 termasuk kehati-
hatian untuk
mencegah bocornya
rahasia hasil test
genetik pada
keluarga kecuali atas
izin dari yang
bersangkutan
(Guidelines 4, 11,
12 and 24) (p 35)
3 Informasi tentang Langkah-langkah untuk menjaga privasi dan kerahasiaan selama
bagaimana koding; rekrutmen adalah dengan menyamarkan identitas subyek
bila ada, untuk menjadi kode responden. Identitas subyek akan disimpan dan
identitas subyek, di hanya peneliti saja yang tahu.
mana di simpan dan
kapan, bagaimana
dan oleh siapa bisa
dibuka bila terjadi
emergensi
(Guidelines 11 and
12) (p36)
4 Kemungkinan Tidak relevan
penggunaan lebih
jauh dari data
personal atau
material
biologis/BBT (p37)
T. Rencana Analisis
1 Deskripsi tentang Analisis univariat dilakukan untuk menganalisis variabel yang
rencana analisa ada untuk mengetahui distribusi frekuensi dan persentase dari
statistik, dan kreteria variabel. Analisis univariat pada penelitian ini dilakukan untuk
bila atau dalam mengetahui ketergantungan merokok sebelum diberikan
kondisi bagaimana Progressive Muscle Relaxation dan mengetahui ketergantungan
akan terjadi merokok setelah diberikan Progressive Muscle Relaxation.
penghentian dini Analisis bivariat pada penelitian ini dilakukan untuk mengetahui
keseluruhan adanya pengaruh sebelum dan sesudah diberikan Progressive
penelitian Muscle Relaxation. Pengolahan data dan analisis data dilakukan
(Guideline 4) (B,S2) dengan menggunakan uji non parametrik yaitu uji Wilcoxon
Signed Ranks Test. Uji Wilcoxon digunakan untuk menentukan
ada tidaknya perbedaan rata-rata dua sampel yang saling
berhubungan yang merupakan alternatif dari uji parametrik.
Hasil Wilcoxon p-value <0,05 menunjukkan perbedaan yang
signifikan secara statistik. Pengelolaan data yang diperoleh
melalui pemasukan data, pembersihan data, dan analisis data
statistik dilakukan secara komputerisasi yaitu dengan
menggunakan program SPSS versi 18.

U. Monitor Keamanan
1 Rencana untuk Penelitian ini tidak memberikan obat.
 memonitor
keberlansungan
keamanan obat atau
intervensi lain yang
dilakukan dalam
penelitian atau trial,
dan, bila diperlukan,
pembentukan komite
independen untuk
data dan safety
monitoring
(Guideline 4)
(B,S3,S7)
V. Konflik Kepentingan
1 Pengaturan untuk Tidak relevan
mengatasi konflik
finansial atau yang
lainnya yang bisa
mempengaruhi
keputusan para
peneliti atau personil
lainya;
menginformasikan
pada komite
lembaga tentang
adanya conflict of
interest; komite
mengkomunikasikan
nya ke komite etik
dan kemudian
mengkomunikasikan
pada para peneliti
tentang langkah
langkah berikutnya
yang harus
dilakukan
(Guideline 25) (p42)

W. Manfaat Sosial
1 Untuk penelitian Penelitian ini tidak menggunakan sponsor
yang dilakukan pada
seting sumberdaya
lemah, kontribusi
yang dilakukan
sponsor untuk
capacity building
untuk review ilmiah
dan etika dan untuk
riset-riset kesehatan
 di negara tersebut;
dan jaminan bahwa
tujuan capacity
building adalah agar
sesuai nilai dan
harapan para
partisipan dan
komunitas tempat
penelitian
(Guideline 8) (p43)
2 Protokol penelitian Peneliti telah melakukan studi pendahuluan untuk mencari data
(dokumen) yang perokok aktif di sekolah "X" Kabupaten Jembrana. peneliti
dikirim ke komite selanjutnya akan melakukan penelitian apabila telah lulus etik
etik harus meliputi penelitian. dalam memberikan intervensi peneliti sendiri yang
deskripsi rencana akan memberikan perlakuan teknik relaksasi otot-otot tubuh.
pelibatan komunitas, Pemberian intervensi akan berlangsung selama 2 minggu.
dan menunjukkan
sumber-sumber yang
dialokasikan untuk
aktivitas aktivitas
pelibatan tersebut.
Dokumen ini
menjelaskan apa
yang sudah dan yang
akan dilakukan,
kapan dan oleh
siapa, untuk
memastikan bahwa
masyarakat dengan
jelas terpetakan
untuk memudahkan
pelibatan mereka
selama riset, untuk
memastikan bahwa
tujuan riset sesuai
kebutuhan
masyarakat dan
diterima oleh
mereka. Bila perlu
masyarakat harus
dilibatkan dalam
penyusunan protokol
atau dokumen ini
(Guideline 7) (p44)

X. Hak Atas Data

1 Terutama bila Penelitian ini tidak menggunakan sponsor
sponsor adalah
industri, kontrak
 yang menyatakan
siapa pemilik hak
publiksi hasil riset,
dan kewajiban untuk
menyiapkan
bersama dan
diberikan pada para
PI draft laporan hasil
riset (Guideline 24)
(B dan H, S1,S7)
Y. Publikasi
1 Rencana publikasi Penelitian ini memiliki rencana publikasi pada Jurnal Kesehatan
hasil pada bidang Indonesia dan tetap merahasiakan data-data yang didapatkan
tertentu (seperti dari peneliti terutama kerahasiaan identitas responden dalam
epidemiology, penelitian.
generik, sosiologi)
yang bisa beresiko
berlawanan dengan
kemaslahatan
komunitas,
masyarakat,
keluarga, etnik
tertentu, dan
meminimalisir
resiko kemudharatan
kelompok ini
dengan selalu
mempertahankan
kerahasiaan data
selama dan setelah
penelitian, dan
mempublikasi hasil
hasil penelitian
sedemikian rupa
dengan selalu
mempertimbangkan
martabat dan
kemulyaan mereka
(Guideline 4) (p47)
2 Bagaimana publikasi Apabila hasil dari penelitian ini bertolak belakang dengan
bila hasil riset hipotesis maka tetap dipublikasikan dengan tujuan
negatip. (Guideline mengembangkan ilmu pengetahuan.
24) (p46)

Z. Pendanaan
1 Sumber dan jumlah Penelitian ini tidak menggunakan sponsor
dana riset; lembaga
funding/sponsor, dan
deskripsi komitmen
 finansial sponsor
pada kelembagaan
penelitian, pada para
peneliti, para subyek
riset, dan, bila ada,
pada komunitas
(Guideline 25) (B,
S2); (p41)
AA. Komitmen Etik
1 Pernyataan peneliti Saya bersedia mematuhi prinsip-prinsip etika penelitian
utama bahwa kesehatan dengan judul penelitian “Pengaruh Progressive
prinsip-prinsip yang Muscle Relaxation terhadap Ketergantungan Merokok pada
tertuang dalam Remaja Madya di Sekolaah “X” Kabupaten Jembrana
pedoman ini akan Tahun 2019”. Apabila di kemudian hari saya melanggar prinsip
dipatuhi (lampirkan etika penelitian kesehatan, saya sanggup menerima sanksi.
scan Surat
Pernyataan) (p6) Surat pernyataan dilampirkan di Tab CC
2 (Track Record) Penelitian ini dengan judul “Pengaruh Progressive Muscle
Riwayat usulan Relaxation terhadap Ketergantungan Merokok pada Remaja
review protokol etik Madya di Sekolah “X” Kabupaten Jembrana Tahun 2019”
sebelumnya dan sebelumnya belum pernah mengusulkan review protocol etik ke
hasilnya (isi dengan KEPK manapun.
judul da tanggal
penelitian, dan hasil
review Komite Etik)
(lampirkan Daftar
Riwayat Usulan Kaji
Etiknya) (p7)
3 Pernyataan bahwa Saya menyatakan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan
bila terdapat bukti data, saya siap menerima sanksi yang telah ditentukan.
adanya pemalsuan
data akan ditangani
sesuai peraturan
/ketentuan yang
berlaku (p48)
BB. Daftar Pustaka
1 Daftar referensi World Health Organization. 2016. Informed Consent
yang dirujuk dalam Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan:Informasi
protokol (p40) esensial untuk Calon Peserta Penelitian. Diakses 22
Maret 2019.

Kementrian Kesehatan RI. Pedoman Penelaah. Diakses 22

Maret 2019. http://sim-epk.keppkn.kemkes.go.id.

CC. Lampiran
1 CV Peneliti Utama CV Peneliti Utama sudah dilampirkan
2 CV Anggota Peneliti Penelitian ini tidak ada anggota penelitian
3 Daftar Lembaga Penelitian ini tidak menggunakan sponsor karena tidak
Sponsor melibatkan banyak institusi atau lembaga
4 Surat-surat Telah dilampirkan surat surat pernyataan yaitu: surat pernyataan
 pernyat peneliti utama, surat persetujuan proposal, dan surat penetapan
aan penguji proposal penelitian.
5 Instrumen/Kuesioner Telah dilampirkan instrumen penelitian yaitu: Modified
, dll Fagerstrom Tolerance Questionnaire (Adolescents),
Permohonan izin menggunakan Modified Fagerstrom Tolerance
Questionnaire (Adolescents), uji validitas dan reliabilitas
Modified Fagerstrom Tolerance Questionnaire (Adolescents),
dan SOP Progressive Muscle Relaxation.
6 Informed Consent Telah dilampirkan Infrmed Consent dan lembar persetujuan
35 butir responden.

TTD
Nama Penguji Kesimpulan Hasil
Elektronik

Ns. Putu Intan Exempted

Daryaswanti, M.Kep
Expedited

Full Board

Ditolak

*Pilih salah satu