KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK) FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS JEMBER
(THE ETHICAL COMMITTEE OF MEDICAL RESEARCH
DENTAL FACULTY – UNIVERSITAS JEMBER)

FORMULIR ETIK PENELITIAN YANG MENGIKUTSERTAKAN MANUSIA SEBAGAI

SUBYEK

I. Pernyataan Peneliti Utama

PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PENELITI UTAMA:

Saya Ketua Peneliti (Peneliti Utama):

a. Memahami peraturan dalam penggunaan hewan coba untuk penelitian.

b. Semua orang yang terlibat dalam penelitian ini memiliki pengalaman untuk
melakukan prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan yang akan digunakan.
c. Peneliti Utama/ketua bertanggung jawab terhadap prosedur yang dilakukan pada
penelitian ini.

Tanggal, 6 Desember 2019

Peneliti Utama

(Rurin Nurmaidah)
II. Narasi Penelitian
1. Nama peneliti utama : Rurin Nurmaidah
2. Alamat : Jalan Nias 01, Sumbersari, Jember
3. Nama institusi penyelenggara penelitian: Fakultas Keperawatan
4. Tempat penelitian : Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember
5. Waktu Penelitian : 1 bulan
6. Anggota Peneliti :
Tidak Ada

7. Judul (Bahasa Indonesia dan bahasa Inggris) :

Bahasa Indonesia : Hubungan Spiritual Well-Being Dengan Hardiness Pada Pasien
Diabetes Melitus Tipe 2 Di Poli Penyakit Dalam Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada
Kabupaten Jember
Bahasa Inggris : Relation of Spiritual Well-Being with Hardiness in Patient Type 2
Diabetes Mellitus in Internal Medicine Poly Third Level Hospital Baladhika Husada, Jember
Regency

8. Tujuan Prosedur:
√ Research  Pelatihan/ Training
 Antibody Production
 Lainnya (sebutkan): …………………………….

9. Ringkasan usulan penelitian (pendahuluan, permasalahan, tujuan penelitian, manfaat)

Hidup dengan diabetes melitus menyebabkan banyak tuntutan yang harus dijalani pasien
dalam pola hidup dan komplikasi yang dapat mengancam nyawa, secara keseluruhan akan
berdampak negatif terhadap kesehatannya. Diabetes melitus dapat memberikan dampak
secara fisik maupun psikologis. Gangguan secara fisik muncul karena adanya perubahan
akibat dari komplikasi yang dialami seperti gangguan penglihatan, gangguan pada ginjal,
kardiovaskuler, dan neuropati diabetik (Corwin, 2009). Menurut Fisher & Elizabeth (2016),
tuntutan fisik dan emosional yang dialami pasien DM akan menimbulkan tekanan psikologis
yang dapat memunculkan rasa khawatir, takut, sedih, dan marah akibat adanya komplikasi,
episode hipoglikemik, glukosa darah yang tidak dapat diprediksi dan perasaan lelah terhadap
diabetes yang diderita. Ketika tekanan psikologis terus berlanjut, reaksi pasien dalam
merespon kondisi tersebut dapat dalam rentang waktu lama sehingga meningkatkan
kemungkinan mengalami perubahan atau penurunan dalam perilaku kesehatan.
Hardiness merupakan serangkaian sikap yang menunjukkan komitmen, kontrol, dan
mampu menerima tantangan pada diri seseorang. Memiliki Hardiness menjadikan seseorang
lebih percaya diri dan optimis dalam menghadapi stresor negatif dengan memberikan makna
positif terhadap stresor dalam hidup.Seseorang yang memiliki hardiness dapat menanggapi
keadaan stres dengan lebih efektif, mengetahui penyebab keadaan tersebut dan dapat
mengambil langkah-langkah yang tegas untuk menyelesaikan stres akibat penyakitnya
(Maddi, 2004). Hal ini menunjukkan bahwa hardiness merupakan aspek yang penting dalam
mengontrol stress atau masalah psikologis pada pasien DM tipe 2.
Dalam perawatan diri, ketika tekanan meningkat seseorang yang memiliki hardiness
dapat melakukan hal-hal positif seperti melakukan olahraga, relaksasi, menghindari makanan
yang tidak sehat dan mengkonsumsi suplemen yang telah dianjurkan tenaga kesehatan
(Maddi, 2004). Pasien memainkan peranan penting saat menangani dan mengatasi DM pada
perawatan diri sehari-harinya (Prabu, 2016). Hardiness menjadi sub pokok komponen
pengendalian pada perawatan diri dan menjadi komitmen atau tantangan tersendiri bagi
pasien DM. Hardiness dapat mempengaruhi perilaku perawatan diri secara langsung sebagai
respon stres serta melalui pengaruhnya sebagai karakteristik kepribadian perilaku individu
dengan cara tertentu. Pasien dengan hardiness yang tinggi akan berperilaku lebih efektif
melawan tekanan dan kesulitan. Sebaliknya, pada pasien DM yang memiliki hardiness
rendah tidak mampu mengendalikan situasi dalam menghadapi masalah penyakitnya yang
berkepanjangan dan tidak mampu memberikan makna positif dalam menjalani kehidupannya
sehingga pasien DM tipe 2 sangat penting memiliki tingkat hardiness yang tinggi untuk
menghadapi penyakit DM yang dideritanya (Ismail, 2019).
Ketangguhan dalam mengendalikan situasi menghadapi penyakit DM dapat
mempengaruhi kondisi pasien. Seseorang yang tangguh memiliki komitmen, kontrol dan
menerima tantangan yang ada disekitar nya. Menurut Manson dkk., (2017) dengan mencapai
kesejahteraan spiritual seseorang mampu menerima adanya tantangan dan perubahan hidup,
memiliki kemampuan yang bersumber pada diri sendiri (Potter dan Perry, 2010).
Kesejahteraan spiritual (spiritual well being) terdiri atas dua dimensi yaitu dimensi vertikal
dan horizontal. Dimensi vertikal menggambarkan aspek religius yaitu hubungan antara
individu dengan Tuhan atau beberapa kekuasaan tertinggi lainnya. Dimensi horizontal
menggambarkan aspek eksistensial yang mengacu pada tujuan hidup ditunjukkan dengan
adanya hubungan positif antara indivdu dengan orang lain (Potter dan Perry, 2010).
 Seseorang yang telah mencapai kesejahteraan spiritual merasakan hubungan yang
bermakna dengan kekuatan tertinggi dan orang lain, dapat menemukan makna dan tujuan
hidup serta beradaptasi lebih baik dengan penyakit kronis yang dialaminya (Potter dan Perry,
2010). Kesejahteraan spiritual telah dibuktikan oleh beberapa penelitian memiliki hubungan
positif dengan manajemen diabetes seperti manajemen diri dan kontrol glikemi (Jafari dkk.,
2014). Untuk mencapai manajemen diabetes yang optimal perlu adanya ketangguhan dalam
mengendalikan situasi untuk mengatasi penyakitnya meskipun dibawah tekanan. Berdasarkan
paparan tersebut, peneliti tertarik untuk meneliti “Hubungan Spiritual Well Being dengan
Hardiness pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Poli Penyakit Dalam Rumah Sakit
Baladhika Husada Kabupaten Jember”.

Tujuan
Penelitian ini memiliki tujuan umum untuk menganalisis hubungan spiritual well being
dengan hardiness pada pasien diabetes melitus tipe 2 di Poli Penyakit Dalam Rumah Sakit
Baladhika Husada Kabupaten Jember.

Manfaat
Bagi peneliti
Penelitian ini diharapkan dapat menambah kemampuan serta ketrampilan dalam
melaksanakan penelitian dan meningkatkan pengetahuan mengenai hubungan spiritual well
being dengan hardiness pada pasien DM tipe 2.
Bagi Institusi Pendidikan
Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menjadi sumber referensi mengenai hubungan
spiritual well being dengan hardiness pada pasien DM tipe 2.
Bagi Profesi Keperawatan
Penelitian ini dapat digunakan sebagai rujukan dalam memberikan layanan asuhan
keperawatan, terutama asuhan keperawatan dalam upaya peningkatan spirituall well being
dan hardiness pada pasien DM tipe 2.
Bagi Masyarakat dan Responden
Penelitian ini dapat menambah pengetahuan dan informasi terkait spiritual well being dan
hardiness pada pasien DM tipe 2.

10. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi
Pada penelitian ini masalah etik yang kemungkinan akan dihadapi oleh peneliti adalah
persetujuan menjadi responden penelitian. Hal ini berkaitan dengan bukti lembar persetujan
menjadi responden. Jika responden tidak bersedia atau mengundurkan diri selama penelitian
maka tidak akan mendapatkan paksaan atau sanksi.

11. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan sudah
dilakukan ? Bila belum sebutkan alasan untuk memulai penelitian ini langsung pada
manusia : Tidak memerlukan percobaan pada hewan
Penelitian ini tidak memerlukan percobaan pada hewan.

12. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasif yang
akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi atau tindakan lain) :
Penelitian ini tidak melakukan tindakan eksperimen.

13. Apakah penelitian ini menimbulkan Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung
pada subyek (misalkan rasa nyeri dan keluhan lain) ?
Jika ya, bagaimana cara mencegah atau mengatasi kejadian tersebut di atas:
Penelitian ini tidak menimbulkan bahaya potensial bagi responden karena dilakukan
pengambilan data dilakukan dengan pengisian kuesioner di Poli Penyakit Dalam Rumah
Sakit Tingkat III Baladhika Husada Kabupaten Jember.

14. Penelitian ini menggunakan orang yang sakit atau sehat ?

Penelitian ini menggunakan orang sakit yang melakukan rawat jalan atau kontrol di Poli
Penyakit Dalam Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada

15. Bila peneliti ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter yang
bertanggungjawab merawatnya. Jelaskan juga manfaat untuk subjek yang bersangkutan :
Penelitian ini menggunakan subjek orang yang sakit Diabetes Melitus Tipe 2 yang
menjalani rawat jalan atau kontrol di Poli Penyakit Dalam Rumah Sakit Tingkat III
Baladhika Husada Kabupaten Jember . Manfaat penelitian ini untuk melihat bagaimana
hubungan Spiritual Well-Being dengan Hardiness yang dimiliki subjek dengan
manajemen diabetes yang dilakukan.

16. Bila menggunakan orang sehat jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya

Penelitian ini tidak menggunakan orang sehat.
17. Jelaskan hubungan antara peneliti utama dengan subjek yang diteliti : (misal Dokter -
Pasien Guru – Murid Majikan – anak buah):
Peneliti-Petugas kesehatan di Poli Penyakit Dalam- Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 yang
melakukan rawat jalan di Poli Penyakit Dalam

18. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping

Cara pencatatan yang dilakukan selama penelitian dengan memberikan 2 kuesioner
kepada pasien diabetes melitus tipe 2 di poli penyakit dalam yang berisikan beberapa
item pertanyaan kemudian akan diisi oleh subjek penelitian. Sedangkan peneliti berada di
samping subjek untukk menemani dan membantu apabila subjek mengalami kesulitan
dalam hal memahami item pertanyaan kuesioner. Setelah kuesioner terisi maka oleh
peneliti akan di cek kembali kelengkapan dalam pengisian kemudian akan diolah oleh
peneliti.

19. Jelaskan bagaimana cara memberitahu dan mengajak subjek (lampirkan contoh surat
persetujuan subjek) bila pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat lisan, atau bila
karena sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah
alasan yang kuat untuk itu .
Peneliti akan menjelaskan maksud dan tujuan dilakukannya kepada subjek penelitian.
Apabilla subjek penelitian sudah memahami dan tidak mengajukan pertanyaan terkait
penelitian yang akan dilakukan kemudian peneliti memberikan lmebar informed dan
consent yang akan diisi dan ditandatangai oleh subjek penelitian jika subjek penelitian
menyetujui. Sedangkan untuk partisipan yang menolak atau mengundurkan diri dari
penelitian tidakk akan mendapatkan ancaman atau sanksi.

20. Apakah subjek dapat ganti rugi bila ada gejala efek samping ? berapa banyak? apakah
subjek diasuransikan ?
Subjek tidak akan mendapatkan ganti rugi karena penelitian ini tidak menimbulkan efek
samping pada pasien diabetes melitus tipe 2.

Jember, 6 Desember 2019

PenelitiUtama
 (Rurin Nurmaidah )

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal ………………..

Panitia Kelaikan Etika Penelitian

Fakultas Kedokteran Gigi Univesitas Jember

Ketua

(……………………………………….)