FORM PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Nomor Protokol : 5101012S211132019032400001 / KEPK-001

A. Judul Penelitian
Pengaruh Progressive Muscle Relaxation terhadap Ketergantungan Merokok pada
Catatan Penguji
Remaja Madya di Sekolah “X” Kabupaten Jembrana Tahun 2019

1 Lokasi Penelitian Sekolah “X” Kabupaten Jembrana

2 Apakah penelitian Penelitian ini tidak multi senter karena tidak melibatkan banyak
ini multi-senter? institusi atau lembaga
3 Jika multi-senter Penelitian ini tidak multi senter karena tidak melibatkan banyak
apakah sudah institusi atau lembaga
mendapatkan
persetujuan etik dari
senter/institusi yang
lain?
B. Identifikasi
1 Peneliti Utama CURICULUM VITAE
1. Data Pribadi
Nama : Gusti Ayu Kade Widya Aryanti
Nim : 102011518
TTL : Mendoyo Dauh Tukad, 21 Agustus 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Br. Dlod Bale Agung, Ds. Mendoyo Dauh
Tukad, Kec. Mendoyo, Jembrana - Bali
Agama : Hindu
Warga Negara : Indonesia
Email : widyaaryanti21@gmail.com
Hp : 083848105069

2. Pendidikan
SDN 3 Mendoyo Dauh Tukad : Tahun 2003 - 2009
SMP Negeri 4 Mendoyo : Tahun 2009 - 2012
SMKN 4 Negara : Tahun 2012 – 2015
Stikes Jembrana : Tahun 2015 – Sekarang

Negara, 27 Maret 2019

Gusti Ayu Kade Widya Aryanti

CV dilampirkan di Tab CC

2 Anggota Peneliti Penelitian ini tidak ada anggota peneliti

3 Lembaga Sponsor Penelitian ini tidak menggunakan sponsor
C. Ringkasan Protokol Penelitian
1 Ringkasan dalam Penelitian dengan judul "Pengaruh Progressive Muscle
200 kata, (ditulis Relaxation terhadap Ketergantungan Merokok pada Remaja
dalam bahasa yang Madya di Sekolah "X" Kabupaten Jembrana Tahun 2019"
mudah dipahami dilakukan untuk memecahkan masalah ketergantungan merokok
oleh "awam" bukan pada perokok aktif usia remaja dengan memberikan suatu teknik
 dokter/profesional terapi relaksasi otot-otot tubuh. Penelitian ini dilakukan selama
kesehatan) 2 minggu dengan 4 perlakuan setiap hari selasa dan jumat.
Teknik terapi relaksasi otot-otot tubuh tidak memberikan efek
samping dan tidak boleh dilakukan oleh orang yang memiliki
keterbatasan anggota gerak tubuh dan memiliki riwayat penyakit
jantung. Penelitian ini dilakukan untuk membedakan tingkat
ketergantungan merokok sebelum dan sesudah diberikan
relaksasi otot-otot tubuh.
2 Tuliskan mengapa Penelitian dengan judul "Pengaruh Progressive Muscle Nilai sosial pada
penelitian ini harus Relaxation terhadap Ketergantungan Merokok pada Remaja penelitian ini, apakah
dilakukan, Madya di Sekolah "X" Kabupaten Jembrana Tahun 2019" sangat hanya bisa dilakukan
manfaatnya untuk penting untuk dilakukan karena ditemukannya masalah bersama peneliti?
penduduk di wilayah mengenai peningkatan jumlah perokok setiap harinya. Menurut Apakah bisa
penelitian ini WHO (2017) Indonesia merupakan negara dengan prevalensi dilakukan secara
dilakukan (Negara, tertinggi perokok setiap harinya yaitu 33,6% di tingkat Asia mandiri oleh
wilayah, lokal) Tenggara. Kebiasaan merokok ditemukan mengalami responden jika waktu
peningkatan pada remaja. Prevalensi merokok pada remaja usia penelitian telah habis?
15-19 tahun meningkat 3 kali lipat dari 7,1% pada tahun 1995
menjadi 20,5% pada tahun 2014. Prilaku merokok dapat
menyebabkan ketergantungan merokok terutama pada usia
remaja madya. Usia remaja madya masih dalam masa usia
sekolah menengah atas. Merokok membahayakan hampir setiap
organ di tubuh, menyebabkan banyak penyakit, dan mengurangi
kesehatan perokok secara umum. Peneliti melakukan studi
pendahuluan di sekolah"X" Kabupaten Jembrana dan ditemukan
perokok aktif dengan jumlah 66 orang. Peneliti ingin
mencarikan solusi untuk mengatasi masalah ketergantungan
merokok dengan memberikan Progressive Muscle Relaxation.
Manfaat dilakukan penelitian ini untuk wilayah penelitian
dilakukan adalah menjadi rujukan untuk menurunkan
ketergantungan merokok pada remaja sehingga dapat
meningkatkan derajat kesehatan dan memberikan kenyamanan.
Penelitian ini dapat dijadikan sebagai wadah dalam
menyebarkan informasi mengenai penatalaksanaan
ketergantungan merokok di kalangan remaja dengan melakukan
Progressive Muscle Relaxation.
Nilai sosial pada penelitian ini adalah membantu memecahkan
masalah remaja mengenai ketergantungan merokok melalui
PMR. Intervensi yang diberikan adalah 4 kali perlakuan selama
2 minggu setiap hari selasa dan jumat yang dipandu oleh
peneliti. Setelah penelitin berakhir, intervensi yang telah
diberikan oleh peneliti dapat dilakukan oleh responden secara
mandiri dikarenakan PMR merupakan salah satu intervensi yang
memiliki banyak manfaat yang telah diteliti oleh orang lain
seperti menurunkan kecemasan, meningkatkan kualitas tidur dll.
D. Isu Etik yang mungkin dihadapi
1 Pendapat peneliti Menurut peneliti dalam penelitian ini yang menjadi
tentang isyu etik pertimbangan dalam etik penelitian adalah mengenai tempat
yang mungkin penelitian. Penelitian ini mengambil tema ketergantungan
 dihadapi dalam merokok pada siswa di sekolah “X” Kabupaten Jembrana.
penelitian ini, dan Prilaku merokok merupakan prilaku yang dilarang di sekolah
bagaimana cara dan merupakan prilaku yang dipandang negatif. Maka dari itu,
menanganinya (p4). peneliti menyamarkan nama sekolah yang dicantumkan dalam
judul menjadi Sekolah "X" Kabupaten Jembrana. Proses
penelitian untuk administrasi seperti ijin penelitian pada tempat
penelitian tetap mencantumkan tempat penelitian Sekolah “X”
Kabupaten Jembrana. Kerahasiaan ini dilakukan dengan tujuan
menjaga kerahasiaan sekolah tempat penelitian. Selain masalah
tempat penelitian, yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini
adalah menjaga kerahasiaan responden. Solusi yang dapat
dilakukan adalah tidak mencantumkan nama dari responden atau
diubah menggunakan kode.
Pelaksanaan penelitian ini telah adanya kesepakatan dengan
Kepala Sekolah bahwa dari pihak guru tidak akan menanyakan
responden atau siswa yang perokok dan tentunya solusi yang
dapat diberikan dengan cara menjelaskan maksud dan tujuan
penelitian ini secara jelas. Kerahasiaan penelitian ini terhadap
orang tua siswa/responden adalah dengan dilakukannya
penelitian ini di sekolah. Orang tua siswa tidak akan mengetahui
mengenai siswa atau anaknya sebagai perokokdan peneliti dapat
menjaga kerahasian responden dari orang tua responden.
Dilakukannya PMR ini selain untuk penelitian terhadap
ketergantungan merokok, PMR telah banyak memberikan
manfaat terhadap responden seperti menurunkan kecemasan,
meningkatkan kualitas tidur dll yang telah banyak diteliti oleh
orang lain.
E. Ringkasan Kajian Pustaka
1 Ringkasan hasil- Hasil -hasil penelitian sebelumnya yang sesuai dengan topik
hasil studi penelitian yaitu:
sebelumnya yang
sesuai topik 1. Sunaringtyas et all. (2018) menjelaskan dalam penelitiannya
penelitian, baik yang bahwa Progressive Muscle Relaxation (PMR) dengan 8 kali
sudah maupun yang perlakukan selama 1 bulan dapat meningkatkan kualitas tidur
sudah pada lansia hipertensi.
dipublikasikan, 2. Menurut Setyoadi et all. (2016) menjelaskan dalam
termasuk jika ada penelitiannya bahwa PMR dengan 4 kali perlakuan selama 2
kajian-kajian pada minggu sudah dapat meningkatkan kualitas tidur.
hewan. Maksimum 1
3. PMR efektif dalam menurunkan kecemasan pada pasien
hal (p5)- G 4, S ?
kanker yang menjalani kemoterapi.

4. Hasil penelitian menunjukkan bahwa intensitas merokok

sebelum dan sesudah terapi SEFT pada Kelompok Intervensi
mengalami penurunan yaitu dengan nilai mean 17,26
menjadi 14,63, sedangkan pada kelompok kontrol justru
mengalami peningkatan dengan nilai median 16,74 pada saat
pre test menjadi 17,42 pada saat post test. Adanya perbedaan
yang signifikan antara selisih intensitas merokok pada
Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol dengan hasil uji
 statistik Mann-Whitney didapat nilai p=0,000 (p<0,05).
Kesimpulan : Terapi SEFT efektif terhadap penurunan
intensitas merokok.

5. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa intensitas merokok

responden sebelum dilakukan terapi Spiritual Emosional
Freedom Technique (SEFT) adalah sebagian besar perokok
sedang sebanyak (71,4 %) dan setelah dilakukan terapi
Spiritual Emosional Freedom Technique (SEFT) adalah
setengahnya perokok ringan sebanyak (50,0 %). Hasil
Analisis menunjukkan bahwa terapi SEFT efektif terhadap
intensitas merokok dengan nilai (p value = 0,003). Dari hasil
penelitian tersebut disarankan kepada para perokok untuk
melakukan terapi SEFT untuk mengurangi intensitas
merokok.
F. Kondisi Lapangan
1 Gambaran singkat Lokasi penelitian yaitu di sekolah "X" Kabupaten jembrana.
tentang lokasi Sekolah "X" ini merupakan salah satu Sekolah Menengah
penelitian(p8) Kejuruan yang ada di Kabupaten Jembrana. Mayoritas
siswanya berjenis kelamin laki-laki.
2 Informasi Ketersediaan fasilitas di lapangan yang menunjang penelitian
ketersediaan fasilitas adalah ruang kelas yang luas dilengkapi dengan tempat duduk
yang tersedia di untuk memudahkan melakukan Progressive Muscle Relaxation.
lapangan yang
menunjang
penelitian
3 Informasi Sekolah "X" Kabupaten Jembrana merupakan salah satu
demografis / Sekolah Menengah Kejuruan yang mayoritas berjenis kelamin
epidemiologis yang laki-laki. Data dari Provinsi Bali tahun 2007-2013 menyatakan
relevan tentang bahwa perokok setiap hari dibedakan berdasarkan jenis kelamin
daerah penelitian bahwa laki-laki jauh lebih tinggi didandingkan dengan
perempuan. Prevalensi perokok setiap hari pada tahun 2013
menunjukkan bahwa Kabupaten Jembrana tetap menjadi yang
tertinggi di tingkat Provinsi dengan prevalensi 22,8%.
Prevalensi perokok setiap hari berdasarkan karakteristik usia
remaja 10-24 tahun sebesar 31% dan berdasarkan jenis kelamin
pada laki-laki sebesar 35,2% dan perempuan 0,6%. Prevalensi
perokok setiap hari tertinggi tetap berada di Kabupaten
Jembrana (Riset Kesehatan Dasar Provinsi Bali, 2013). Studi
pendahuluan dilakukan di sekolah “X” Kabupaten Jembrana
tahun 2019. Jumlah seluruh siswa di sekolah “X” Kabupaten
Jembrana tahun 2019 yaitu 946 siswa. Mayoritas siswa berjenis
kelamin laki-laki dengan jumlah 870 siswa dan perempuan
dengan jumlah 76 siswa. Tanggal 21-30 Januari 2019 peneliti
melakukan studi pendahuluan pada kelas XI dalam 4 kelas
dengan teknik wawancara kepada 100 siswa laki-laki dan
ditemukan perokok aktif dengan jumlah 66 siswa. Peneliti
melakukan pengukuran tingkat ketergantungan merokok pada
remaja madya dengan menggunakan Modified Fagerstrom
 Tolerance Questionnaire (Adolescents) yang diberikan kepada
10 perokok aktif. Hasil studi pendahuluan menunjukkan dari 10
orang responden 6 diantaranya mengalami ketergantungan
merokok ringan, 3 orang mengalami ketergantungan merokok
sedang, dan 1 orang mengalami ketergantungan merokok berat.
Penelitian tentang pengaruh Progressive Muscle Relaxation
terhadap ketergantungan merokok pada remaja madya sangat
perlu untuk dilakukan.

G. Disain Penelitian
1 Tujuan penelitian, 1. Tujuan Penelitian
hipotesa, pertanyaan a. Tujuan umum penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
penelitian, asumsi pengaruh Progressive Muscle Relaxation terhadap
dan variabel ketergantungan merokok pada remaja madya di sekolah
penelitian (p11) “X” Kabupaten Jembrana tahun 2019.
b. Tujuan khusus
1) Menganalisis ketergantungan merokok pada remaja
madya sebelum diberikan Progressive Muscle
Relaxation di sekolah “X” Kabupaten Jembrana
tahun 2019.
2) Menganalisis ketergantungan merokok pada remaja
madya sesudah diberikan Progressive Muscle
Relaxation di sekolah “X” Kabupaten Jembrana
tahun 2019.
3) Menganalisis pengaruh Progressive Muscle
Relaxation terhadap ketergantungan merokok pada
remaja madya di sekolah “X” Kabupaten Jembrana
tahun 2019.
2. Hipotesis
Hipotesis dalam penelitian ini adalah : “Ada pengaruh
Progressive Muscle Relaxation terhadap ketergantungan
merokok pada remaja madya di sekolah “X” Kabupaten
Jembrana tahun 2019”.
3. Variabel penelitian
a. Variabel independen : Progressive Muscle Relaxation
b. Variabel dependen : ketergantungan merokok
2 Deskipsi detil Desain penelitian atau disebut juga rancangan penelitian yang
tentang desain ditetapkan dengan tujuan agar penelitian dapat dilakukan
penelitian. (p12) dengan efektif dan efisien. Desain yang digunakan dalam
penelitian ini adalah pre-experimental dengan rancangan
penelitian one group pretest-posttest design. One group pretest-
posttest design adalah rancangan yang terdiri dari satu
kelompok bertujuan untuk mengetahui perbedaan sebelum dan
sesudah diberikan perlakuan.
3 Bila ujicoba klinis, Tidak relevan
deskripsikan tentang
apakah kelompok
treatmen ditentukan
secara random,
(termasuk
 bagaimana
metodenya), dan
apakah blinded atau
terbuka. (Bila bukan
ujicoba klinis cukup
tulis: tidak relevan)
(p12)
H. Sampling
1 Jumlah subyek yang Populasi yang sudah diketahui dalam penelitian ini adalah 66
dibutuhkan dan orang. Menurut Suyanto (2011) besar sampel untuk populasi
bagaimana yang kurang dari 10.000, menggunakan rumus sebagai berikut:
penentuannya secara N
statistik (p13) n =
1 + N (d)2

Keterangan :
n = Besar sampel
N = Besar populasi
d = Tingkat penyimpangan yang diinginkan

66
n =
1 + 66 (0,05)2
n = 57 orang

Antisipasi terjadinya drop out maka peneliti menambahkan

sampel 10% dengan rumus yaitu:
n
n’ =
1–f

Keterangan :
n’ = besar sampel yang diteliti
n = besar sampel minimal
f = konstanta nilai 10%
57
n’ =
1 – 0,1

n = 64 orang
Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai dengan perhitungan
besar sampel adalah 57 orang ditambah drop out 10% sehingga
jumlah subyek yang dibutuhkan adalah 64 orang. Teknik
sampling dalam penelitian ini menggunakan probability
sampling dengan teknik simple random sampling.

2 Kriteria partisipan 1. Kriteria inklusi sampel pada penelitian ini antara lain :
atau subyek dan a. Perokok yang terdaftar sebagai siswa kelas XI di sekolah
justifikasi “X” Kabupaten Jembrana.
exclude/include-nya. b. Mampu melakukan latihan Progressive Muscle
(Guideline 3) (p12) Relaxation.
c. Usia 15-17 tahun (remaja madya).
 d. Bersedia menjadi responden.
2. Kriteria eksklusi
a. Mengalami keterbatasan/kelumpuhan anggota gerak.
b. Siswa tidak bisa mengikuti penelitian sampai akhir.
c. Meninggal dunia.
Apabila siswa kelas XI tidak sesuai dengan umur pada kriteria
inklusi yaitu 15-17 tahun maka siswa tersebut tidak dijadikan
subyek atau responden dalam penelitian ini.
3 Sampling kelompok Penelitian ini dilakukn pada usia remja madya. Penelitian ini
rentan: alasan
memberikan suatu intervensi relaksasi otot-otot tubuh dari
melibatkan anak
kepala sampai ke kaki. Maka dari itu, peneliti mencantumkan
anak atau orang kriteria ekslusi dari penelitian ini adalah mengalami
dewasa yang tidak keterbatasan/kelumpuhan anggota gerak.
mampu memberikan
persetujuan setelah
penjelasan, atau
kelompok rentan,
serta langkah
langkah bagaimana
meminimalisir bila
terjadi resiko (tulis
“tidak relevan” bila
penelitian tidak
mengikutsertakan
kelompok rentan)
(Guidelines 15, 16
and 17) (p15)
I. Intervensi
1 Desripsi dan Proses administrasi, pemilihan sampel, treatment/intervensi,
penjelasan semua sampai tahap kesimpulan:
intervensi (metode 1. Penelitian ini dilakukan setelah mendapat rekomendasi dari
administrasi Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES Jembrana dan
treatmen, termasuk seijin Kepala Sekolah “X” Kabupaten Jembrana tahun 2019.
rute administrasi, 2. Peneliti mendapat persetujuan dari responden tentang
dosis, interval dosis, kesediaanya untuk menjadi responden dan memberitahukan
dan masa treatmen bahwa penelitian ini tidak memberikan dampak buruk pada
produk yang responden.
3. Setelah mendapatkan persetujuan dari responden, sebelum
digunakan (tulis
diberikan perlakuan peneliti melakukan pengukuran tingkat
“Tidak relevan”
ketergantungan merokok pada responden.
bila bukan
4. Peneliti memberikan pengarahan materi dan memberikan
penelitian
contoh cara Progresif Muscle Relaxation pada responden
intervensi)
sampai responden dapat melakukan prosedur secara benar.
(investigasi dan 5. Prosedur relaksasi otot progresif dipimpin oleh peneliti
komparator (p17) sendiri yang dilakukan dalam 3 sesi dengan 14 gerakan
dengan lama waktu prosedur 10-20 menit.
6. Hasil pengukuran tingkat ketergantungan merokok pre test
dan post test kemudian disusun dan dibuat rekapitulasi.
2 Rencana dan Penelitian ini memberikan intervensi PMR dilakukan dalam 3 Pertimbangkan
jastifikasi untuk sesi dengan 14 gerakan. dilakukan selama 2 minggu 4 perlakuan tempat dan waktu
meneruskan atau setiap hari selasa dan jumat. Intervensi harus dihentikan apabila pelaksanaan, apakah
menghentikan responden tidak mengikuti intervensi 1 sampai intervensi ke 4 tidak mengganggu
standar terapi/terapi atau responden keluar dari penelitian dan intervensi dihentikan jam sekolah/ jam
baku selama apabila responden mengalami keterbatasan/kelumpuhan anggota pelajaran? Dan
penelitian (p 4 and gerak. tempatnya apakah
5) (p18) Tempat penelitian dilakukan di ruang kelas sekolah “X” selalu kosong, tidak
Kabupaten Jembrana. Penelitian ini telah adanya kesepakatan digunakan oleh pihak
dari Kepala Sekolah akan diagendakan dan penelitian ini sekolah?
dilakukan pada saat jam istirahat agar tidak menggangu proses
pembelajaran.
3 Treatmen/Pengobata Pada pelaksanaan penelitian, responden diperbolehkan
n lain yang mungkin melakukan pengobatan lain yang tujuannya untuk pengobatan
diberikan atau kesehatan dan vitamin.
Penelitian ini yang menjadi kontra indikasi selama penelitian
diperbolehkan, atau
adalah:
menjadi
1. Mengalami keterbatasan/kelumpuhan anggota gerak.
kontraindikasi,
2. Siswa tidak bisa mengikuti penelitian sampai akhir.
selama penelitian (p 3. Meninggal dunia.
6) (p19)
4 Test klinis atau lab Tidak relevan
atau test lain yang
harus dilakukan
(p20)
J. Monitoring Penelitian
1 Sampel dari form Prosedur atau metode follow-up intervensi dapat dikontrol
laporan kasus yang dengan hasil yang diberikan oleh responden mengenai
sudah distandarisir, ketergantungan merokok yang diakibatkan oleh diberikannya
metode pencataran intervensi selama proses penelitian dapat dikontrol dengan data
respon teraputik yang homogen yaitu dari jenis kelamin responden semua sama
(deskripsi dan yaitu laki-laki, kemudian dari segi usia responden adalah usia
evaluasi metode dan remaja madya yaitu 15-17 tahun, dan dari segi pendidikan
frekuensi responden sama yaitu kelas XI. Intervensi yang diberikan
pengukuran), kepada responden sama yaitu 4 perlakuan selama 2 minggu.
prosedur follow-up, Apabila responden tidak mengikuti 4 perlakuan tersebut maka
dan, bila mungkin, responden keluar dari penelitian.
ukuran yang
diusulkan untuk
menentukan tingkat
kepatuhan subyek
yang menerima
treatmen (lihat
lampiran) (p17)

K. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1 Aturan atau kriteria Aturan atau kriteria subyek diberhentikan dari penelitian
kapan subyek bisa adalah : Apabila subyek tidak mengikuti penelitian sampai akhir
diberhentikan dari penelitian yang dikibatkan karena tidak masuk sekolah atau
penelitian atau uji tidak ada saat penelitian, adanya otot yang sakit karena cedera,
 klinis, atau, dalam responden dalam keadaan keterbatasan anggota gerak, dan
hal studi multi meninggal dunia.
senter, kapan sebuah
pusat/lembaga di
non aktipkan, dan
kapan penelitian
bisa dihentikan
(tidak lagi
dilanjutkan) (p22)
L. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian yang tidak diharapkan)
1 Metode pencatatan Tidak relevan
dan pelaporan
adverse events atau
reaksi, dan syarat
penanganan
komplikasi
(Guideline 4 dan
23)(p23)
2 Resiko-resiko yang Risiko dalam pemberian PMR dari modul yang peneliti Apakah ada risiko
diketahui dari dapatkan dinyatakan tidak adanya risiko dalam pemberian PMR. dari pemberian PMR?
adverse events, PMR dalam pelaksanaannya tidak adanya pemberian yang
termasuk resiko membahayakan responden seperti pemberian obat, vaksin, atau
yang terkait dengan pengambilan darah.
masing masing
rencana intervensi,
dan terkait dengan
obat, vaksin, atau
terhadap prosudur
yang akan diuji
cobakan (Guideline
4) (p24)
M. Penanganan Komplikasi
1 Rencana detil bila Tidak relevan
ada resiko lebih dari
minimal/ luka fisik,
membuat rencana
detil
Adanya asuransi,
Adanya fasilitas
pengobatan / biaya
pengobatan,
Kompensasi jika
terjadi disabilitas
atau kematian
(Guideline 14)
N. Manfaat
1 Manfaat penelitian 1. Manfaat Penelitian Manfaat dari PMR
secara pribadi bagi a. Teoritis harus ditindaklanjuti
subyek dan bagi Hasil dari penelitian ini diharapkan mampu menjadi setelah penelitian,
landasan bagi perkembangan ilmu keperawatan dalam
 yang lainnya mengatasi permasalahan merokok pada klien dan dapat dapat dilakukan
(Guideline 4) (p25) meningkatkan profesionalisme profesi keperawatan secara mandiri?
khususnya dalam pemberian asuhan keperawatan.
b. Praktis
1) Bagi perawat
Hasil penelitian dapat digunakan sebagai acuan dalam
memberikan asuhan keperawatan untuk menurunkan
ketergantungan merokok dengan menggunakan
Progressive Muscle Relaxation.
2) Bagi remaja perokok
Progressive Muscle Relaxation dapat menjadi rujukan
untuk menurunkan ketergantungan merokok pada
remaja sehingga dapat meningkatkan derajat
kesehatan, memberikan kenyamanan, dan umur
harapan hidup meningkat.
3) Bagi tempat penelitian
Penelitian ini dapat dijadikan sebagai wadah dalam
menyebarkan informasi mengenai penatalaksanaan
ketergantungan merokok di kalangan remaja dengan
melakukan Progressive Muscle Relaxation.
4) Bagi penelitian selanjutnya
Penelitian yang dilakukan dapat meningkatkan
kemampuan peneliti dan menjadi acuan dalam
perkembangan penelitian selanjutnya.
Manfaat dari PMR tentunya harus ditindaklanjuti karena ini
merupakan salah satu upaya atau solusi dalam penyelesaian
masalah perokok dikalangan remaja. PMR dpat dilakukan
secara mandiri apabila sebelumnya pernah dilatih dan dilakukan
dengan adapanya buku panduan. Pelaksanaan PMR ini dapat
dilakukan secara mandiri, kelompok, menggunakan CD, dan
rekaman suara.
2 Manfaat penelitian 1. Bagi tempat penelitian
bagi penduduk, Penelitian ini dapat dijadikan sebagai wadah dalam
termasuk menyebarkan informasi mengenai penatalaksanaan
pengetahuan baru ketergantungan merokok di kalangan remaja dengan
yang kemungkinan melakukan Progressive Muscle Relaxation.
dihasilkan oleh 2. Bagi penelitian selanjutnya
Penelitian yang dilakukan dapat meningkatkan kemampuan
penelitian
peneliti dan menjadi acuan dalam perkembangan penelitian
(Guidelines 1 and 4)
selanjutnya.
(p26)
O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
1 Kemungkinan Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi
keberlanjutan akses menghasilkan manfaat yang signifikan adalah dengan
bila hasil intervensi menghubungi peneliti melalui kontak peneliti yang tersedia
menghasilkan dilembar penjelasan dan informasi penelitian.
manfaat yang
signifikan,
Modalitas yang
tersedia,
Pihak pihak yang
 akan mendapatkan
keberlansungan
pengobatan,
organisasi yang akan
membayar,
Berapa lama
(Guideline 6)
P. Informed Consent
1 Cara untuk Cara peneliti untuk mendapatkan persetujuan penelitiian yaitu Pada inform consent
mendapatkan pertama peneliti akan menjelaskan mengenai apa yang akan perlu tambahkan
informed consent dilakukan melalui penjelasan informasi penelitian secara saksi
dan prosudur yang bersama dalam satu ruangan, setelah menjelaskan tentang
direncanakan untuk penelitian maka subyek dapat memilih apakah bersedia atau Bagaimana menjaga
mengkomunikasikan tidak bersedia menjadi responden tanpa adanya pemaksaan dari hasil responden oleh
informasi penelitian peneliti melalui surat pernyataan responden yang didampingi peneliti?
(Persetujuan Setelah oleh saksi.
Penjelasan/PSP)
kepada calon
subyek, termasuk
nama dan posisi wali
bagi yang tidak bisa
memberikannya.
(Guideline 9)(p30)
2 Khusus Ibu Hamil: Tidak relevan
adanya perencanaan
untuk memonitor
kesehatan ibu dan
kesehatan anak
jangka pendek
maupun jangka
panjang (Guideline
19)(p29)
Q. Wali
1 Adanya wali yang Penelitian ini dalam memberikan penjelasan dan informasi Pada inform consent
berhak bila calon penelitian (informed consent) tidak dengan adanya wali dari perlu ditambahkan
subyek tidak bisa calon subyek. saksi
memberikan Penelitian ini dalam memberikan penjelasan dan informasi
informed consent penelitian (informed consent) harus didampingi oleh saksi
(Guidelines 16 and sebagai penyaksi dalam responden membuat pernyataan
17) persetujuan responden.
2 Adanya orang tua Penelitian ini dalam memberikan penjelasan dan informasi
atau wali yang penelitian (informed consent) tidak dengan adanya wali atau
berhak bila anak orang tua dari calon subyek, dikarenakan calon subyek sudah
paham tentang cukup umur dan dalam usia remaja madya. Pada saat
informed consent memberikan penjelasan dan informasi penelitian (informed
tapi belum cukup consent) harus didampingi oleh saksi sebagai penyaksi dalam
umur (Guidelines 16 responden membuat pernyataan persetujuan responden.
and 17)
R. Bujukan
1 Deskripsi bujukan Metode pendekatan peneliti agar subyek ikut serta dalam
atau insentif (bahan penelitian sampai akhir penelitian yaitu dengan memberikan
kontak) bagi calon hadiah diakhir penelitian. Hadiah yang diberikan berupa benda
subyek untuk ikut yang bermanfaat untuk pendidikan atau proses pembelajaran
berpartisipasi, seperti alat tulis.
seperti uang, hadiah,
layanan gratis, atau
yang lainnya (p32)
2 Rencana dan Peneliti akan menjelaskan dan bertanggug jawab untuk
prosedur, dan orang menginformasikan mengenai bahaya atau keuntungan peserta
yang betanggung dalam mengikuti penelitian ini.
jawab untuk
menginformasikan
bahaya atau
keuntungan peserta,
atau tentang riset
lain tentang topik
yang sama, yang
bisa mempengaruhi
keberlansungan
keterlibatan subyek
dalam
penelitian(Guideline
9) (p33)
3 Perencanaan untuk Peneliti akan menginformasikan hasil dari penelitian kepada
menginformasikan subjek dikarenakan subjek berhak untuk mendapatkan informasi
hasil penelitian pada tentang hasil penelitian.
subyek atau
partisipan (p34)
S. Penjagaan Kerahsiaan
1 Proses rekrutmen Cara Peneliti dalam merekrut responden sehingga terdapat
subyek (misalnya keadilan atau memberikan peluang yang sama kepada seluruh
lewat iklan), serta populasi yaitu menggunakan metode acak atau rendem dengan
langkah langkah cara membuat kocokan yang berisikan nama seluruh populasi.
untuk menjaga Nama calon responden 1-64 yang keluar dari kocokan, itulah
privasi dan yang menjadi subyek penelitian. Dengan cara acak atau rendem,
kerahasiaan selama peneliti telah memberikan peluang yang sama kepada seluruh
rekrutmen populasi.
(Guideline 3) (p16)
2 Langkah langkah Langkah-langkah penelitian untuk dapat menjaga kerahasiaan
proteksi kerahasiaan data pribadi responden adalah dengan cara menyamarkan
data pribadi, dan identitas atau data pribadi dari responden seperti nama
penghormatan responden. Nama responden diubah menjadi kode/No.
privasi orang, responden yang disertakan dalam kuesioner ketergantungan
termasuk kehati- merokok dengan tujuan merahasiaan identitas responden dan
hatian untuk hasil pengukuran ketergantungan merokok.
mencegah bocornya
rahasia hasil test
genetik pada
 keluarga kecuali atas
izin dari yang
bersangkutan
(Guidelines 4, 11,
12 and 24) (p 35)
3 Informasi tentang Langkah-langkah untuk menjaga privasi dan kerahasiaan selama
bagaimana koding; rekrutmen adalah dengan menyamarkan identitas subyek
bila ada, untuk menjadi kode responden. Identitas subyek akan disimpan dan
identitas subyek, di hanya peneliti saja yang tahu.
mana di simpan dan
kapan, bagaimana
dan oleh siapa bisa
dibuka bila terjadi
emergensi
(Guidelines 11 and
12) (p36)
4 Kemungkinan Tidak relevan
penggunaan lebih
jauh dari data
personal atau
material
biologis/BBT (p37)
T. Rencana Analisis
1 Deskripsi tentang Analisis univariat dilakukan untuk menganalisis variabel yang
rencana analisa ada untuk mengetahui distribusi frekuensi dan persentase dari
statistik, dan kreteria variabel. Analisis univariat pada penelitian ini dilakukan untuk
bila atau dalam mengetahui ketergantungan merokok sebelum diberikan
kondisi bagaimana Progressive Muscle Relaxation dan mengetahui ketergantungan
akan terjadi merokok setelah diberikan Progressive Muscle Relaxation.
penghentian dini Analisis bivariat pada penelitian ini dilakukan untuk mengetahui
keseluruhan adanya pengaruh sebelum dan sesudah diberikan Progressive
penelitian Muscle Relaxation. Pengolahan data dan analisis data dilakukan
(Guideline 4) (B,S2) dengan menggunakan uji non parametrik yaitu uji Wilcoxon
Signed Ranks Test. Uji Wilcoxon digunakan untuk menentukan
ada tidaknya perbedaan rata-rata dua sampel yang saling
berhubungan yang merupakan alternatif dari uji parametrik.
Hasil Wilcoxon p-value <0,05 menunjukkan perbedaan yang
signifikan secara statistik. Pengelolaan data yang diperoleh
melalui pemasukan data, pembersihan data, dan analisis data
statistik dilakukan secara komputerisasi yaitu dengan
menggunakan program SPSS versi 18.

U. Monitor Keamanan
1 Rencana untuk Penelitian ini tidak memberikan obat.
memonitor
keberlansungan
keamanan obat atau
intervensi lain yang
dilakukan dalam
 penelitian atau trial,
dan, bila diperlukan,
pembentukan komite
independen untuk
data dan safety
monitoring
(Guideline 4)
(B,S3,S7)
V. Konflik Kepentingan
1 Pengaturan untuk Tidak relevan
mengatasi konflik
finansial atau yang
lainnya yang bisa
mempengaruhi
keputusan para
peneliti atau personil
lainya;
menginformasikan
pada komite
lembaga tentang
adanya conflict of
interest; komite
mengkomunikasikan
nya ke komite etik
dan kemudian
mengkomunikasikan
pada para peneliti
tentang langkah
langkah berikutnya
yang harus
dilakukan
(Guideline 25) (p42)

W. Manfaat Sosial
1 Untuk penelitian Penelitian ini tidak menggunakan sponsor
yang dilakukan pada
seting sumberdaya
lemah, kontribusi
yang dilakukan
sponsor untuk
capacity building
untuk review ilmiah
dan etika dan untuk
riset-riset kesehatan
di negara tersebut;
dan jaminan bahwa
tujuan capacity
building adalah agar
sesuai nilai dan
 harapan para
partisipan dan
komunitas tempat
penelitian
(Guideline 8) (p43)
2 Protokol penelitian Peneliti telah melakukan studi pendahuluan untuk mencari data
(dokumen) yang perokok aktif di sekolah "X" Kabupaten Jembrana. Peneliti
dikirim ke komite selanjutnya akan melakukan penelitian apabila telah lulus etik
etik harus meliputi penelitian. dalam memberikan intervensi peneliti sendiri yang
deskripsi rencana akan memberikan perlakuan teknik relaksasi otot-otot tubuh.
pelibatan komunitas, Pemberian intervensi akan berlangsung selama 2 minggu.
dan menunjukkan
sumber-sumber yang
dialokasikan untuk
aktivitas aktivitas
pelibatan tersebut.
Dokumen ini
menjelaskan apa
yang sudah dan yang
akan dilakukan,
kapan dan oleh
siapa, untuk
memastikan bahwa
masyarakat dengan
jelas terpetakan
untuk memudahkan
pelibatan mereka
selama riset, untuk
memastikan bahwa
tujuan riset sesuai
kebutuhan
masyarakat dan
diterima oleh
mereka. Bila perlu
masyarakat harus
dilibatkan dalam
penyusunan protokol
atau dokumen ini
(Guideline 7) (p44)

X. Hak Atas Data

1 Terutama bila Penelitian ini tidak menggunakan sponsor
sponsor adalah
industri, kontrak
yang menyatakan
siapa pemilik hak
publiksi hasil riset,
dan kewajiban untuk
menyiapkan
 bersama dan
diberikan pada para
PI draft laporan hasil
riset (Guideline 24)
(B dan H, S1,S7)
Y. Publikasi
1 Rencana publikasi Penelitian ini memiliki rencana publikasi pada Jurnal Kesehatan
hasil pada bidang Indonesia dan tetap merahasiakan data-data yang didapatkan
tertentu (seperti dari peneliti terutama kerahasiaan identitas responden dalam
epidemiology, penelitian.
generik, sosiologi)
yang bisa beresiko
berlawanan dengan
kemaslahatan
komunitas,
masyarakat,
keluarga, etnik
tertentu, dan
meminimalisir
resiko kemudharatan
kelompok ini
dengan selalu
mempertahankan
kerahasiaan data
selama dan setelah
penelitian, dan
mempublikasi hasil
hasil penelitian
sedemikian rupa
dengan selalu
mempertimbangkan
martabat dan
kemulyaan mereka
(Guideline 4) (p47)
2 Bagaimana publikasi Apabila hasil dari penelitian ini bertolak belakang dengan
bila hasil riset hipotesis maka tetap dipublikasikan dengan tujuan
negatip. (Guideline mengembangkan ilmu pengetahuan.
24) (p46)

Z. Pendanaan
1 Sumber dan jumlah Penelitian ini tidak menggunakan sponsor
dana riset; lembaga
funding/sponsor, dan
deskripsi komitmen
finansial sponsor
pada kelembagaan
penelitian, pada para
peneliti, para subyek
riset, dan, bila ada,
 pada komunitas
(Guideline 25) (B,
S2); (p41)
AA. Komitmen Etik
1 Pernyataan peneliti Saya bersedia mematuhi prinsip-prinsip etika penelitian
utama bahwa kesehatan dengan judul penelitian “Pengaruh Progressive
prinsip-prinsip yang Muscle Relaxation terhadap Ketergantungan Merokok pada
tertuang dalam Remaja Madya di Sekolaah “X” Kabupaten Jembrana
pedoman ini akan Tahun 2019”. Apabila di kemudian hari saya melanggar prinsip
dipatuhi (lampirkan etika penelitian kesehatan, saya sanggup menerima sanksi.
scan Surat
Pernyataan) (p6) Surat pernyataan dilampirkan di Tab CC
2 (Track Record) Penelitian ini dengan judul “Pengaruh Progressive Muscle
Riwayat usulan Relaxation terhadap Ketergantungan Merokok pada Remaja
review protokol etik Madya di Sekolah “X” Kabupaten Jembrana Tahun 2019”
sebelumnya dan sebelumnya belum pernah mengusulkan review protocol etik ke
hasilnya (isi dengan KEPK manapun.
judul da tanggal
penelitian, dan hasil
review Komite Etik)
(lampirkan Daftar
Riwayat Usulan Kaji
Etiknya) (p7)
3 Pernyataan bahwa Saya menyatakan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan
bila terdapat bukti data, saya siap menerima sanksi yang telah ditentukan.
adanya pemalsuan
data akan ditangani
sesuai peraturan
/ketentuan yang
berlaku (p48)
BB. Daftar Pustaka
1 Daftar referensi World Health Organization. 2016. Informed Consent
yang dirujuk dalam Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan:Informasi
protokol (p40) esensial untuk Calon Peserta Penelitian. Diakses 22
Maret 2019.

Kementrian Kesehatan RI. Pedoman Penelaah. Diakses 22

Maret 2019. http://sim-epk.keppkn.kemkes.go.id.

Soendoro,Triono. 2016. Pedoman CIOMS (International

Ethical Guidelines for Health Related Research Involving
Humans).http://stikeswh.ac.id/wp/wpcontent/uploads/201
8/05/Pedoman-CIOMS-2016-Fix.docx. Diakses pada
tanggal 1 April 2019

World Health Organization. 2016. International Ethical

Guidelines for Health Related Research Involving
Humans. Geneva: Switzerland.
https://fkm.unair.ac.id/wpcontent/uploads/2018/09/Doku
men-3_PSP-dan-IC-WHO-CIOMS-2016.docx. Diakses
pada tanggal 1 April 2019
 CC. Lampiran
1 CV Peneliti Utama CV Peneliti Utama sudah dilampirkan
2 CV Anggota Peneliti Penelitian ini tidak ada anggota penelitian
3 Daftar Lembaga Penelitian ini tidak menggunakan sponsor karena tidak
Sponsor melibatkan banyak institusi atau lembaga
4 Surat-surat Telah dilampirkan surat surat pernyataan yaitu: surat pernyataan
pernyat peneliti utama, surat persetujuan proposal, dan surat penetapan
aan penguji proposal penelitian.
5 Instrumen/Kuesioner Telah dilampirkan instrumen penelitian yaitu: Modified
, dll Fagerstrom Tolerance Questionnaire (Adolescents),
Permohonan izin menggunakan Modified Fagerstrom Tolerance
Questionnaire (Adolescents), uji validitas dan reliabilitas
Modified Fagerstrom Tolerance Questionnaire (Adolescents),
dan SOP Progressive Muscle Relaxation.
6 Informed Consent Telah dilampirkan Infrmed Consent dan lembar persetujuan
35 butir responden.

TTD
Nama Penguji Kesimpulan Hasil
Elektronik

Ns. Putu Intan Exempted

Daryaswanti, M.Kep
Expedited

Full Board

Ditolak

*Pilih salah satu