PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GENDING
Jl. Raya Gending No 118 Telp (0335) 611738
email : pkmgending27@gmail.com – Kode Pos 67272
GENDING - PROBOLINGGO

FORMAT PENGKAJIAN

Puskesmas : Ponkedes Pajurangan - Gending

Tgl/Jam Berkunjung :
No. Register :-

I. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama Klien : Tn. S Nama : Ny. S
Umur : 58 th Umur : 47 th
Jenis Kelamin : laki-laki Pendidikan : SD
Pendidikan : SD Pekerjaan : Pedagang
Pekerjaan : Pedagang Alamat : pajurangan
Agama : islam probolinggo
Gol. Darah :- Hubungan dengan klien
Alamat : Pajurangan Suami/ Istri/Orangtua : istri
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
Klien datang dengan sering kesemutan pada kaki dan kaki terasa gatal
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan kesemutan pada kaki sebelah kanan dan disertai gatal selama 1,5
bulanan lalu pasien dibawa oleh keluarga ke Ponkesdes Pajurangan tanggal 14-05-2021
jam 08.00 wib
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan punya riwayat DM.
Trauma masa lalu/ fraktur.....................................................................................................
Pembedahan........................................................................................................................
..
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
 5. Genogram :

Ket :.....................................................
III. POLA FUNGSI KESEHATAN :
a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa cepat beraktivitas seperti semula..
b. Pola Nutrisi
Macam Sebelum Sakit Saat sakit
Makan
 Frekuensi 3x sehari 4x sehari
 Jenis Nasi lauk dan ikan, sayur Nasi ikan. Daging,sayur
 Porsi 1 porsi 1 porsi
 Keluhan Suka makanan berlemak Sering merasa lapar
dan asin
Minum
 Frekuensi 6 x/hari 8 x/hari
 Jenis Air putih, teh Air putih
 Jumlah 750cc 1500cc
 Keluhan - -

c. Pola Eliminasi
Kebiasaan BAB
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

 Frekuensi 1x/hari 1x/hari

 Jumlah
 Bau Khas Khas
 Warna Kuning Kuning
 Konsistensi lunak Lunak
- -
 Keluhan
 Kebiasaan BAK
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

 Frekuensi 5x/hari 8x/hari

 Jumlah
 Bau Khas Khas
 Warna Kuning Kuning
 Keluhan Tidak ada Sering kencing pada malam
hari

d. Pola Aktivitas dan kebersihan diri

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Mobilitas Rutin 0 0
Mobilitas di atas tempat tidur 0 0
Waktu Senggang 0 0
Berdiri-berjalan 0 0
Mandi 0 0
Berpakaian 0 0
Berhias 0 0
Toileting 0 0
Makan-minum 0 0
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : dibantu oleh orang lain
3 : dibantu oleh orang lain dan alat
4 : tergantung secara total

e. Pola Istirahat-Tidur
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Lama tidur siang 1 jam 1,5 jam
Lama tidur malam 6 jam 7 – 8 jam
Pengantar tidur - -
Gangguan tidur - -

f. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

 Klien sering merasa pusing dan pada area tangan dan kaki sering terasa kesemutan
Klien sering lupa, mata kabur, sering merasa kelelahan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :.baik
Kesadaran :.composmentis
No Tanda-Tanda Vital Hasil

1 Tekanan Darah 160/100 mmhg

2 Nadi 106x/menit KA: Cun kuat, guan lemah KI : ce :lemah

KI : cun kuat, guan lemah, ce kuat
3 RR
20x/menit
4 Suhu

TB :170 cm
BB saat ini :72 Kg
BB Ideal :60 Kg

2. Kepala
 Rambut : beruban, rambut merata, kusam
 Wajah : pucat, dingin
 Mata : iris mata terdapat putih penuh (Colestrol Ring), pandangan kabur,
sering merasa berkunang-kunang, lapang pandang abnormal
 Hidung : tidak ada sumbatan
 Lidah : tidak ada perubahan warna pada lidah depan samping tengah
dan belakang, warna lidah putih.
 Gigi : hygiene brsih
 Telinga : tidak ada serumen
3. Leher
Tidak ada deviasi , pembesaran vena jugularis, tidak ada pembengkakan, nyeri telan
tidak ada
4. Payudara dan Ketiak
Tidak terkaji

5. Dada
 Paru-Paru
Normal chest , tidak ada retraksi intercostae tidak ada retraksi suprasternal suara
nafas vesikuler
Jantung
S1 & S2 tunggal tidak ada pembesaran jantung
6. Abdomen
Bentuk abdomen cembung, bising usus 5x/menit, nyeri tekan tidak ada
7. Ekstremitas
Atas
Ada luka pada tangan sebelah kiri
Gerakan Sendi : bebas
Kekuatan Otot 5,5,5,5 – 5,5,5,5
Bawah
Kaki sebelah kanan terasa kesemutan
Gerakan Sendi baik tidak ada masalah
Kekuatan Otot 5,5,5 – 5,5,5

8. Tulang Belakang/ Punggung-pinggang

Tidak ada keluhan.
9. Anus – Genetalia
Tidak terkaji
10. Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran baik
Meningeal Sign
- Brudzinski I : normal
- Brudzinski II : normal
- Kaku kuduk : abnormal
- Chaddok : abnormal
- Nervus olvaktorius : dapat membedakan bau
- Nervus optikus : lapang pandang abnormal
- Okulomotorius : normal
- Troklearis : normal
- Trigeminus : bahu tidak dapat digerakkan
- Abdusen : normal
- Fasialis : normal (reflek nyeri)
- Glossovaringeus : reflek muntah (-)
 - Assesorius : normal
- Hipoglosus : normal
V. Pemeriksaan diagnostik (cantumkan tanggal pemeriksaan)
Tidak ada
VI. Pemeriksaan Laboratorium (cantumkan tanggal dan nilai normal)
GDA 427mm/dl

VII. Terapi (disertai dosis tiap pemberian)

gliben

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : klien mengatakan sering Hiperglikemi Gangguan Rasa Nyaman
kesemutan pada kaki
Kerusakan pada pankreas
DO :
Insuli menurun
Composmentis
TD : 160/100 mmhg glukosa dalam darah
N : 106x/menit meningkat

GDA : 427 mm/dL

fleksibilitas darah merah
Pandangan kabur
hipoksia perifer

kesemutan

Gangguan rasa nyaman

DS : klien mengatakan ada Hiperglikemi Kerusakan integritas kulit

luka pada jari sebelah kiri glukosa meningkat
DO : ada luka kecil di jari
trauma
sebelah kiri
Ada pus luka tidak sembuh
Pucat Kerusakan integritas kulit
Colesterol ring
Pandangan kabur
TD: 160/100 mmhg
N: 106 x/ menit
GDA : 427 mm/dL

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Gejala terkait penyakit

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan agen farmaseutikal

3.

4.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
N TANG NAMA DAN TTD
DITEGAKKAN / Tujuan dan Kriteria hasil Rencana Tindakan
O GAL PERAWAT
KODE DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 Gangguan rasa Setelah dlakukan asuhan keerawatan
nyaman selama satu kali kunjungan Manajemen Nyeri (I.08238)
( D0074) diharapkan mobilitas fisik teratasi
dengan
o Identifikasi lokasi, karakteristik,
KH :
frekuensi, frekuensi, kualitas,
Status kenyamanan : Fisik (2010)
intensitas nyeri
kode indikator SA ST
201002 Kesejahter 3 5 o Identifikasi skala nyeri
aan fisik
201003 Relaksasi 3 5 o Idenfitikasi respon nyeri non verbal
otot
201004 Posisi yang 3 5 o Identifikasi faktor yang memperberat
nyaman dan menambah nyeri
KET : o Identifikasi pengetahuan dan
1. Sangat terganggu keyakinan tentang nyeri
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu o Identifikasi pengaruh budaya
4. Sedikit terganggu terhadap respon nyeri
5. Tidak tergangg
o Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup

o Pantau keberhasilan terapi

komplementer yang sudah diberikan

o Pantau efek samping penggunaan

analgetik
Edukasi

o Jelaskan penyebab, periode,

dan pemicu nyeri
o Jelaskan strategi meredakan
nyeri
o Anjurkan pemantauan nyeri
secara mandiri
o Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
o Ajarkan Teknik farmakologis untuk
mengurangi nyeri

Terapeutik
o Berikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri (mis: TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
o Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
o Fasilitas istirahat dan tidur
o Melakukan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian analgetik, bila

perlu
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATA
EVALUASI
N DITEGAKKAN
N (PERBANDINGAN SKOR AKHIR
/KODE IMPLEMENTASI NAMA DAN TTD
O TERHADAP SKOR AWAL DAN
DIAGNOSA PERAWAT
SKOR TARGET)
KEPERAWATA
N
Gangguan rasa S:
nyaman
O:

A:
kode indikator S S SC
A T
2010 Keseja 3 5
02 hteraan fisik
2010 Relaksasi otot 3 5
03
2010 Posisi yang 3 5
04 nyaman

P: