KASUS :

Tn. J umur 17 tahun suku tolaki dengan diagnose cedera kepala berat, dirawat
diruang ICU selama 3 hari. Klien post KLL pada tanggal 11 Desember 2020,
terdapat luka lebam pada pipi sebelah kanan, brill hematoma pada kedua mata,
kesadaran menurun, terdengar suara nafas tambahan (gurgling), bedrest total,
infus sementara di aff karena phlebitis, gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi,
terdapat akumulasi produksi secret pada salura pernafasan, hiperventilasi. Klien
merupaka rujukan dari Puskesmas Poasia, masuk dalam keadaan tidak sadar
akibat KL. Perdarahan aktif telinga kanan, hematoma pada kepala kanan atas
ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5 cm + luka robek ukuran 2 x
1 cm, lecet pada pipi kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet pada bibir atas, dan perdarahan
hidung.

1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal MRS : 11-12-2020 Jam Masuk : 9.00

Tanggal Pengkajian : 14-12-2020 No. RM : 511248
Jam Pengkajian : 8.00 Diagnosa Masuk : CKB
Hari rawat ke :3

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. J
2. Umur : 17 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Tolaki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Siswa
7. Alamat : Lepo-lepo
8. Sumber Biaya : Keluarga

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama :
Pasien datang dengan cedera pada kepala

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien post KLL pada tanggal 11 Desember 2020, terdapat luka lebam pada pipi
sebelah kanan, brill hematoma pada kedua mata, kesadaran menurun, terdengar
suara nafas tambahan (gurgling), bedrest total, infus sementara di aff karena
phlebitis, gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi, terdapat akumulasi produksi
secret pada salura pernafasan, febris, hiperventilasi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : tidak pernah
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Tidak ada
Riwayat kontrol :-
Riwayat penggunaan obat :-
3. Riwayat alergi : tidak ada
4. Riwayat operasi : tidak ada
- Kapan :-
- Jenis operasi :-

2
5. Lain-lain:
Klien merupakan rujukan dari Puskesmas Poasia, masuk dalam keadaan tidak
sadar akibat KL. Perdarahan aktif telinga kanan, hematoma pada kepala kanan
atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5 cm + luka robek
ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipi kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet pada bibir atas, dan
perdarahan hidung.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya √ tidak
- Jenis :-
- Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Pasien
: Perempuan : garis keturunan
: meninggal : garis pernikahan
: tinggal 1 rumah

Masalah Keperawatan :
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
- Alkohol : Tidak
Keterangan :-
- Merokok : ya
Keterangan :-
- Obat : tidak
Keterangan :-
- Olahraga : ya
Keterangan :-

3
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda tanda vital
S : 36,5ºC N : 103x/menit T : 120/60 mmHg RR : 32x/menit
Kesadaran : Sopor

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR : 32x/menit
b. Keluhan : sesak
Batuk : tidak produktif
Penggunaan otot bantu nafas: -
c. Irama nafas : tidak teratur
d. Pleural Friction rub :-
e. Pola nafas : Dispnea
f. Suara nafas : gurgling
g. Alat bantu napas : ya
Jenis : tabung dan regulator oksigen, Flow 8-9 lpm
Ventitalor : -
Mode : -
FiO2 : -
PEEP : -
SaO2 : -
Vol. Tidal : -
I:E Ratio : -
Lain-lain : -

h. Penggunaan WSD : Tidak

- Jenis :-
- Jumlah cairan :-
- Undulasi :-
- Tekanan :-
i. Tracheostomy : tidak
j. Lain-lain :-

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

Masalah Keperawatan :
a. Keluhan nyeri dada : tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
4
 b. Irama jantung : reguler
c. Suara jantung: : normal
d. Ictus Cordis : normal
e. CRT : > 2 detik
f. Akral : hangat
g. Sikulasi perifer : normal
h. JVP :-
i. CVP :-
j. CTR :-
k. ECG & Interpretasinya: -
l. Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : 6 (E2V1M3)
b. Refleks fisiologis : patella triceps biceps
c. Refleks patologis : babinsky brudzinsky kernig
d. Keluhan pusing : tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N2 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N4 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N5 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
5
 N9 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N10 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N12 : normal tidak Ket.:
……..............................................................

f. Hoffman/Tromer test : -
g. Pupil : anisokor Diameter: 3 mm/6 mm
h. Sclera : anikterus
i. Konjunctiva : ananemis
j. Isitrahat/Tidur : - Jam/Hari Gangguan tidur : -
k. IVD :-
l. EVD :-
m. ICP :-
n. Lain-lain :-
o. Tanda-Tanda PTIK:
p. Gangguan pendengaran : Ada Tidak , Jelaskan:
q. Gangguan penglihataN : Ada Tidak, Jelaskan:
r. Gangguan Penciuman : Ada Tidak, Jelaskan

5. Sistem perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia : Bersih
b. Sekret : Tidak
c. Ulkus : Tidak
d. Kebersihan meatus uretra : Bersih
e. Keluhan kencing : Tidak
Bila ada, jelaskan : -
f. Kemampuan berkemih:
Spontan √ Alat bantu, sebutkan: Kateter
Jenis : Silicon Murni
Ukuran : 30 FR
Hari ke :3
g. Produksi urine : 50 ml/jam
Warna : Kekuning-kuningan
Bau : khas urin
h. Kandung kemih : tidak
6
 i. Nyeri tekan : tidak
j. Intake cairan oral : - cc/hari parenteral : - cc/hari
k. Balance cairan :-
s. Lain-lain :-

6. Sistem pencernaan (B5)

a. TB : 160 cm BB : 57
b. IMT : 22,2 Interpretasi : normal
c. LOLA : 26 cm
d. Mulut : bersih
e. Membran mukosa : lembab
f. Tenggorokan : ada penumpukan sekret
g. Abdomen :-
h. Nyeri tekan : tidak
i. Luka operasi : tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
j. Peristaltik : 25 x/menit
k. BAB : 1x/hari Terakhir tanggal : 13 desember 2020
l. Konsistensi : lunak
m. Diet :-
n. Diet Khusus :-
o. Nafsu makan :-
p. Porsi makan :- Keterangan: -
q. Lain-lain :-

7. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi : bebas
b. Kekuatan otot :-
c. Kelainan ekstremitas : tidak
d. Kelainan tulang belakang : tidak
Frankel : tidak ada
e. Fraktur : tidak
- Jenis :
f. Traksi : tidak
- Jenis :-
- Beban :-
- Lama pemasangan :-
7
 g. Penggunaan spalk/gips: tidak
h. Keluhan nyeri : tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
i. Sirkulasi perifer : normal
j. Kompartemen syndrome : tidak
k. Kulit : kemerahan
l. Turgor : baik
m. Luka operasi : tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi : -
n. ROM : Pasif
o. Lain-lain :-
p. Pitting edema :-
q. Ekskoriasis : tidak
r. Urtikaria : tidak
s. Lain-lain :-

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid : tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak
c. Hipoglikemia : tidak
d. Hiperglikemia : tidak
e. Lain-lain : tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
f. Persepsi klien terhadap penyakitnya :
Keluarga pasien mengatakan bahwa setiap pasien sakit, pasien selalu menerima
penyakitnya dan tidak pernah mengeluh.

8
g. Ekspresi klien terhadap penyakitnya :-
h. Reaksi saat interaksi :-
i. Gangguan konsep diri :
Pasien tidak memiliki gangguan konsep diri. Hal ini dibuktikan dari keluarga
pasien yang mengatakan bahwa pasien memiliki banyak teman dan mudah
bergaul serta menyesuaikan diri dengan orang lain.
j. Lain-lain :-

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien adalah orang yang cukup baik dalam
menjaga kebersihan dirinya. Contohnya pasien rajin menjaga kebersihan diri dan
kerapihan pakaiannya.

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit : kadang- kadang
- Selama sakit : tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: -

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

1. Laboratorium
Jenis pemantauan Hasil pemeriksaan Nilai rujukan/Normal
- WBC H 29,4 3,5 – 10,0 mg.dl
- HGB H 12,9 L : 11,5 – 16,5 gr/dl
- Grand H 25,5 1,2 – 8,0 mg/dl

- Mid H 1,6 0,1 – 1,5 mg/dl

- Lim % L 8,0 15,0 – 50,0 %

H 86,7 35,0 – 80 %
- Gra %

2. Hasil Rontgen/ CT Scan

Tanggal pemeriksaan : 11 desember 2020
Kesan :
- Sub Dural Hematoma (SDH) tipis TB sinitra
- Fraktur maxilla dextra
- U.app frontalis sinistra

9
TERAPI
1. Bedrest total
2. Infus NaCl 0,9 % 20 tts/menit
3. Injeksi ceftriaxone 1 gr/ 8 jam/I.V
4. Injeksi ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V
5. Injeksi ketorolak 1 ampul/8 jam/I.V
6. Manitol 4 x 100 cc
7. Sonde ensure 4 x 100 KCal

DATA TAMBAHAN LAIN : -

Kendari, ……………..2020

(………………………)

10
 ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : - Cedera kepala Gangguan Perfusi
DO : Jaringan
- Kesadaran menurun Kontusio
- Bedrest total
- Terpasang tampon pada Kerusakan sel otak

telinga kanan, ada

pengeluaran cairan Gangguan

- Hiperventilasi autoregulasi

- Teraba hematoma pada

daerah belakang kepala Aliran darah ke

dan maxilla sebelah otak menurun

kanan
O2 menurun
- CT Scan : sub dural,
Hematoma TB sinistra,
As. Laktat
fraktur maxilla dextra,
meningkat
U.app frontalis sinistra
- Febris , S : 38,9ºC
Oedema otak
- N : 103x/menit
DS : - Cedera kepala Ketidakefektifan
DO : bersihan jalan
- Bedrest total Kontusio nafas
- Terdengar bunyi nafas
tambahan (gurgling) Edema/hemoragik
- Hyperventilasi
- P : 32x/menit Defisit motorik

- Dispnea
Defisit refleks
motorik

Refleks batuk
menurun

11
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 14 Desember 2020

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi pada daerah

subdural. Ditandai dengan :

DS : -
DO :
- Kesadaran menurun
- Bedrest total
- Terpasang tampon pada telinga kanan, ada pengeluaran cairan
- Hiperventilasi
- Teraba hematoma pada daerah belakang kepala dan maxilla sebelah kanan
- CT Scan : sub dural, Hematoma TB sinistra, fraktur maxilla dextra, U.app
frontalis sinistra
- Febris , S : 38,9ºC
- N : 103x/menit
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
akumulasi produksi secret. Ditandai dengan :

DS : -
DO :
- Bedrest total
- Terdengar bunyi nafas tambahan (gurgling)
- Hyperventilasi
- P : 32x/menit

12
13
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
Setelah dilakukan asuhan - Monitor dan dokumentasikan
keperawatan selama 2 x 24 status neurologis dengan GCS
jam, klien tidak akan - Monitor TTV setiap 30 menit
menunjukkan tanda-tanda - Pertahankan posisi kepala sejajar
peningkatan TIK. Dengan dan tidak menekan
kriteria hasil : - Observasi pemberian oksigen
1. GCS normal (E4V5M6) sesuai indikasi.
2. Tanda-tanda vital dalam - Berikan obat-obatan sesuai
batas normal instruksi pada lembar observasi
dan beri tanda lingkaran setelah
dilakukan
Setelah dilakukan asuhan - Kaji frekuensi dan kepatenan jalan
keperawatan selama 1 x 24 nafas
jam, jalan nafas adekuat dan - Evaluasi pergerakan dada
tidak ada tanda-tanda aspirasi. - Lakukan persiapan lendir kurang
Dengan kriteria hasil : dari 15 menit bila sekret
1. Tidak terdengar bunyi menumpuk
nafas tambahan - Lakukan fisioterapi dada
2. Tidak ada tanda-tanda - Lanjutkan instruksi medis pada
sianosis lembar observasi dan beri tanda
3. RR dalam batas normal setelah dilakukan tindakan.

14
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

1 10.00 1. Memonitor dan mendokumentasikan 13.45 S:-
status neurologis dengan GCS. O : - GCS E2V1M3
Hasil : E2V1M3 - Posisi kepala 15º lebih tinggi
2. Memonitor TTV setiap 30 menit. dari kaki
Hasil akhir : - TD : 145/68 mmHg
TD : 120/60 mmHg - N : 100x/menit
N : 103x/menit - S : 37,5ºC
RR : 32x/menit - RR : 23x/menit
S : 37,5ºC
- O2 nasal terpasang 4 lpm
3. Mempertahankan pemberian sejajar
A : masalah belum teratasi
dan tidak menekan
P : intervensi semua dilanjutkan
4. Mengobservasi pemberian oksigen
sesuai indikasi
5. Memberikan obat-obatan sesuai
instruksi pada lembar observasi dan
memberikan tanda lingkaran setelah
dilaksanakan :
- Ranitidine 1 ampl/I.V
- Ketorolak 1 ampl/I.V
- Phenitoin 100 mg/I.V
15
 - Manitol 100 cc
- Sonde ensure 100 Kcal
2 10.00 1. Mengkaji frekuensi dan kepatenan
jalan nafas
Hasil :
- RR : 32x/menit
- Terdengar bunyi gurgling pada
jalan nafas
2. Mengevaluasi pergerakan dada.
Hasil : tampak penggunaan otot-otot
nafas tambahan
3. Melakukan pengisapan lender
dengan suction kurang lebih 15
menit bila secret menumpuk.
4. Melakukan fisioterapi dada
5. Melanjutkan instruksi medis pada
14.00 S:-
O : - masih terdengar bunyi nafas
tambahan (ngorok)
- Tidak ada tanda-tanda
sianosis
- RR : 23x/menit
- Masih ada produksi sekret
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Lakukan pemasangan OPA
- Lanjutkan tindakan 1,2,3, dan
4
16
lembar observasi dan memberi
tanda setelah dilaksanakan.
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/I.V
- O2 nasal 3 lpm

17
18