POLRI DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No.140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/12/VER/XII/2019/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian … melalui suratnya tanggal … Nomor:
R/../VER/../2019/RESKRIM yang ditandatangani oleh .. Pangkat .., NRP. .. dan diterima tanggal 8
Desember 2019 jam 19.30 WIB, maka dengan ini saya, dr. Rayvita sebagai dokter yang bekerja di Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 8 Desember 2019 pukul 19.30 WIB, di
IGD Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, telah memeriksa seorang perempuan yang bernama Ny. Rubiati
Mei A, umur 37 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat Karang Anyar, 7/1 Kelurahan Karang Anyar,
Kecamatan Tugu, Kota Semarang yang diduga telah mengalami peristiwa kekerasan fisik, yang terjadi pada
tanggal 7 Desember 2019 jam 01.00 WIB di Jalan Karang Anyar Tugu, Kota Semarang.------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN -----------------------------
1. Identitas Umum :---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : perempuan.------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : tiga puluh tujuh tahun.---------------------------------------------------------------------------
c. Tinggi badan : seratus empat puluh enam sentimeter.------------------------------------------------
d. Berat badan : enam puluh lima kilogram.-------------------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang.-------------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : hitam, lurus, panjang tiga puluh sentimeter di bawaah puncak bahu.--------------
g. Keadaan gizi : status gizi cukup, (indeks massa tubuh dua puluh tiga koma empat puluh tujuh
kilogram per meter persegi).------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah baju terusan semata kaki dengan lengan panjang, bahan katun, warna campur

1
 hijau, merah muda, hitam, coklat susu, dan putih, ukuran M, tanpa merek, motif batik-----
 Sebuah jilbab, bahan katun, warna merah muda polos, tanpa merek.--------------------------
 Sepasang sandal jepit berwarna biru tua dengan tali berwarna merah muda, lebar tali satu
sentimeter, ukuran sandal tiga puluh delapan, tanpa merek-------------------------------------
f. Perhiasan : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------
B. KEADAAN UMUM-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh.---------------------------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah : seratus dua puluh enam per sembilan puluh satu milimeter air raksa.---------
c. Denyut nadi : tujuh puluh enam kali per menit .------------------------------------------------------
d. Pernafasan : dua puluh kali per menit.-----------------------------------------------------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma tujuh derajat celsius.------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------------
PERMUKAAN KULIT TUBUH :-----------------------------------------------------------------------
a. Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------
 Wajah : terdapat dua buah luka lecet di dahi kanan atas, bentuk tidak teratur, warna
kemerahan, dan garis batas luka tidak tegas.-------------------------------------------------------
- Luka pertama titik pusat lima koma lima sentimeter di atas alis, dan dua sentimeter
dari garis tengah tubuh, ukuran panjang satu sentimeter, lebar nol koma lima
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------
- Luka kedua titik pusat tiga sentimeter di atas alis, dan satu sentimeter dari garis
tengah tubuh, ukuran panjang nol koma lima sentimeter, dan lebar nol koma lima
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------------------------
c. Bahu :terdapat sebuah luka memar di lengan kiri atas sisi luar, titik pusat delapan sentimeter
dari puncak bahu, bentuk tidak teratur, ukuran panjang dua sentimeter dan lebar dua
sentimeter, warna hijau kekuningan, batas luka tidak tegas.----------------------------------------
d. Dada : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------
f. Perut : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah : -------------------------------------------------------------------------------
- Kanan: terdapat lima buah luka memar pada paha kiri sisi luar, bentuk tidak teratur,
warna hijau kekuningan, garis batas luka tidak tegas.---------------------------------------
2
 I. Luka pertama, batas atas dua puluh dua sentimeter di atas lutut, batas bawah
luka tujuh belas koma lima sentimeter di atas lutut, ukuran panjang lima
sentimeter, lebar empat sentimeter.------------------------------------------------------
II. Luka kedua, titik pusat enam sentimeter di atas lutut, ukuran panjang dua koma
lima sentimeter, lebar dua sentimeter.---------------------------------------------------
III. Luka ketiga, batas atas dua puluh dua sentimeter di atas lutut, batas bawah luka
tujuh belas koma lima sentimeter di atas lutut, ukuran panjang lima sentimeter,
lebar empat sentimeter.--------------------------------------------------------------------
IV. Luka keempat, titik pusat tujuh koma lima sentimeter di atas lutut, ukuran
panjang tiga sentimeter dan lebar dua sentimeter.-------------------------------------
V. Luka kelima, titik pusat sebelas sentimeter, ukuran panjang dua sentimeter dan
lebar dua koma lima sentimeter.----------------------------------------------------------
- Kiri: terdapat sebuah luka memar pada paha kanan sisi dalam, titik pusat delapan
belas koma lima sentimeter di atas lutut, bentuk tidak teratur, ukuran panjang satu
sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter warna hijau kekuningan, garis batas
luka tidak tegas.------------------------------------------------------------------------------------
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU:------------------------------------------------------------------------
2. Mata :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
 Bulu mata : warna hitam.-----------------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------
 Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------
 Selaput bening mata : tidak ada lingkar penuaan.-------------------------------------------------
 Manik mata : bentuk bundar, diameter tiga milimeter, kanan dan kiri sama.------------------
 Pelangi mata : warna hitam kecoklatan, tidak ada kelainan.-------------------------------------
3. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
 Lubang Hidung : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------
4. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga :tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------
5. Mulut :------------------------------------------------------------------------------------------------------

3
  Bibir: tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------
 Lidah : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------
 Gigi – geligi :------------------------------------------------------------------------------------------
-Rahang atas : Lengkap, jumlah enam belas gigi, gigi geraham belakang ketiga kanan
dan kiri sudah tumbuh.-------------------------------------------------------------------------------
-Rahang bawah : Lengkap, jumlah enam belas gigi, gigi geraham belakang ketiga kanan
dan kiri sudah tumbuh -------------------------------------------------------------------------------
 Langit – langit mulut : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
5. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------------
 Tulang Tengkorak : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
 Tulang Belakang : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
 Tulang Dada : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
 Tulang Punggung : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------
 Tulang Panggul : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------
 Tulang Anggota Gerak : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :---------------------------------------------------
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.---------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan, umur tiga puluh tujuh tahun, warna kulit
sawo matang, kesan gizi cukup, sadar penuh. Didapatkan luka akibat kekerasan fisik berupa luka
lecet pada dahi bagian kanan dan luka memar pada paha kanan dan kiri. Luka tersebut tidak
mengakibatkan halangan atau penyakit dalam menjalankan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga.
Luka tersebut diharapkan akan sembuh sempurna.---------------------------------------------------------

PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.--------------------------------------------------------------------
Semarang, 8 Desember 2019
Dokter yang Memeriksa,

dr. Rayvita