PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM KORBAN MENINGGAL

No.VER:436/VER/SK-15/KFM/V/2021

PRO JUSTITIA
-------Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr.Taufik Suryadi, Sp.F(K),Dipl-
BE. NIP. 197503242006041002, dokter pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Resor Kota Banda Aceh Sektor Darussalam tanggal dua puluh
sembilan Mei dua ribu dua puluh satu, No B/430/V/2021/Sek-Darussalam yang
ditandatangani oleh IPTU Miftahuda Dizha Fezuono,S.I.K, NRP.91020205 jabatan
Kepala Kepolisian Sektor Darussalam, maka pada tanggal dua puluh sembilan bulan
Mei tahun dua ribu dua puluh satu, pukul dua lewat lima belas menit sampai pukul
tiga Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Pemulasaran Jenazah RSUD Dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa seorang jenazah laki-laki yang menurut
surat permintaan tersebut:
Nama : Robert Downy
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Medan/ 08 Januari 1978
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Darussalam, Kota Banda Aceh
Korban tersebut tercatat sebagai pasien nomor rekam medis 1-27-91-34 dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut:------------------------------------------------------------------//

PEMERIKSAAN LUAR
1. Label Jenazah : Terdapat label pada jempol kaki kiri bernomor
430/Sek-D. -------------------------------------------------//
2. Penutup Jenazah : Selimut berwarna putih polos dengan panjang dua
ratus sentimeter, lebar seratus dua puluh sentimeter.
.---------------------------------------------------------------//
3. Pembungkus : Tidak ada. --------------------------------------------------//
4. Pakaian Jenazah :
- Baju kaos lengan panjang berwarna merah tua
berukuran L dengan bacaan
"FREEDOM"-----------------------------------------------
----------------------------//
- Satu buah celana katun pendek berwarna hitam polos
berukuran panjang dua puluh sentimeter.-------------//
- Satu buah celana dalam berwarna putih.--------------//
5. Perhiasan Jenazah : Tidak ada.---------------------------------------------------//
6. Benda disamping Jenazah : Tidak ada.---------------------------------------------------//
7. Identitas umum : Dijumpai sosok jenazah laki-laki dengan
perawakan tinggi, berusia empat puluh tiga tahun,

No. VER: 436/VER/SK-15/KFM/VIII/2021 Hal dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

warna kulit putih pucat dengan lebam di bagian

anggota gerak atas dan bawah. Rambut pendek
berwarna coklat dengan uban yang tersebar merata,
sukar dicabut. Panjang badan seratus tujuh puluh
tiga sentimeter.--------------------------------------------//
8. Identitas khusus : Terdapat tahi lalat pada pipi kanan, lima sentimeter
dibawah mata dengan ukuran garis tengah nol koma
lima sentimeter.---------------------------------------------//
9. Tanda-tanda kematian
a. Lebam mayat : - Dijumpai lebam mayat pada anggota gerak atas
kanan dan kiri mulai dari ujung jari hingga siku,
lebam mayat tidak hilang dengan penekanan.----------//
- Dijumpai lebam mayat pada ujung kaki kanan dan
kiri hingga pinggang, terdapat lebam mayat yang tidak
hilang dengan penekanan.---------------------------------//
b. Kaku mayat : Dijumpai adanya kaku mayat pada rahang atas dan
bawah.---------------------//
c. Penurunan suhu : Tubuh teraba dingin.---------------------------------------//
d. Pembusukan : Tidak ada.---------------------------------------------------//
10. Kepala dan wajah :Rambut pendek, lurus berwarna coklat dengan uban
yang tersebar merata dan sukar dicabut.----------------//
11. Mata :Kelopak mata dalam keadaan tertutup, selaput mata
berwarna pucat, tidak terdapat bintik perdarahan.------//
12. Hidung : Hidung simetris, tidak terdapat kelainan----------------//
13. Gigi : Gigi geligi lengkap.----------------------------------------//
14. Mulut : Dalam keadaan terbuka dan bibir berwarna
kebiruan.-----------------------------------------------------//
15. Rahang Atas : Terdapat kaku mayat.----------------------------------//
16. Rahang Bawah : Terdapat kaku mayat.----------------------------------//
17. Leher : Ditemukan jejas lilitan berbentuk V dibagian atas
leher berwarna merah kecoklatan, permukaan kasar
dan keras yang melingkar pada sebagian besar leher
dengan ukuran panjang tiga puluh satu sentimeter dan
lebar satu sentimeter. Tidak ditemukan gelembung
berisi cairan (vesicle) pada permukaan kulit di sekitar
jeratan leher.--------------------------------------------------//
18. Bahu : Tampak simetris, tidak terdapat kelainan---------------//
19. Dada : Tampak simetris, tidak terdapat kelainan.--------------//
20. Perut : Tampak simetris, tidak terdapat kelainan.--------------//
21. Punggung : Tampak simetris dan tidak terdapat kelainan.----------//
22. Pinggang : Tampak simetris dan tidak terdapat kelainan----------//
23. Anggota Gerak Atas :- Tidak tampak bintik-bintik
perdarahan.----------------//

No. VER: 436/VER/SK-15/KFM/VIII/2021 Hal dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

- Terdapat lebam mayat pada anggota gerak atas mulai

dari ujung-ujung jari hingga siku.---------//
- Tidak terdapat kaku mayat pada anggota gerak
atas.----------------------------------------------------------
------//
- Ujung-ujung kuku tampak kebiruan -------------------//
24. Anggota Gerak Bawah :- Tampak bintik-bintik perdarahan.----------------------//
- Terdapat lebam mayat pada anggota gerak bawah
mulai dari ujung jari kaki hingga pinggang. ---------//
- Tidak terdapat kaku mayat pada anggota gerak
bawah.-----------------------------------------------------//
- Ujung-ujung kuku tampak kebiruan -------------------//
25. Kulit : Suhu tubuh dingin, kulit berwarna putih pucat.-------//
26. Alat Kelamin : Tidak terdapat kelainan.----------------------------------//
27. Dubur : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------//

PEMERIKSAAN BAGIAN DALAM

Pemeriksaan bagian dalam tidak dilakukan--------------------------------------------------//

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan.-----------------------------------------------------//

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa sesosok jenazah laki-laki bernama Robert Downy, berusia
empat puluh tiga tahun dengan tinggi badan seratus tujuh puluh tiga sentimeter
dengan perawakan tinggi, warna kulit putih pucat, rambut pendek, lurus berwarna
coklat dengan uban yang tersebar merata dan sukar dicabut.-----------------------------//
Pada pemeriksaan fisik ditemukan jejas lilitan berbentuk V dibagian atas leher
berwarna merah kecoklatan, permukaan kasar dan keras yang melingkar pada
sebagian besar leher dengan ukuran panjang tiga puluh satu sentimeter dan lebar satu
sentimeter. Tidak ditemukan gelembung berisi cairan (vesicle) pada permukaan kulit
di sekitar jeratan leher, dan dijumpai lebam mayat pada kedua lengan dan anggota
gerak bawah korban, tampak kebiruan pada bibir, kuku tangan dan kuku kaki serta
tampak bintik-bintik perdarahan pada anggota gerak bawah.-----------------------------//
Dari hasil pemeriksaan luar dapat disimpulkan bahwa kemungkinan besar penyebab
kematian korban adalah mati lemas karena kekurangan oksigen oleh karena tekanan
pada leher akibat berat badan korban sendiri (hanging) dan tidak ditemukan adanya
tanda-tanda kekerasan lainnya. Penyebab pasti tidak dapat ditentukan karena tidak
dilakukan pemeriksaan dalam(autopsi).------------------------------------------------------//
Perkiraan waktu kematian korban adalah delapan sampai sepuluh jam sebelum
pemeriksaan pada tanggal dua puluh delapan Mei dua ribu dua puluh pada pukul
delapan belas lewat lima belas menit Waktu Indonesia Barat. ---------------------------//

No. VER: 436/VER/SK-15/KFM/VIII/2021 Hal dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya

dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan
sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana
perlu.------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------//

Banda Aceh, 29 Mei 2021

Dokter Forensik

Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F (K) ,Dipl-BE

NIP. 197503242006041002

No. VER: 436/VER/SK-15/KFM/VIII/2021 Hal dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Lampiran 1.
No.VER: 436/VER/SK-15/KFM/V/2021

Nama : Robert Downy Nomor :1.27.91.34

Umur : 43 tahun Tanggal : 29 Mei 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Pukul : 02.15 WIB

Bekas penekanan
tali dengan ukuran
panjang 31 cm

Lampiran 2.

No. VER: 436/VER/SK-15/KFM/VIII/2021 Hal dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

No.VER: 436/VER/SK-15/KFM/V/2020

Foto klinis jenazah

No. VER: 436/VER/SK-15/KFM/VIII/2021 Hal dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

No. VER: 436/VER/SK-15/KFM/VIII/2021 Hal dari 3 halaman