SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP Logo

Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM) Institusi
Fakultas Kedokteran UNIVERSITAS BOSOWA Jejaring
RS Pendidikan UNIVERSITAS BOSOWA
Jl. Urip Sumohardjo No. 4 Makassar – Indonesia

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR: 012/8KVER/KH/I/2021

I. Surat Permintaan VeR-------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR :
A/12/I/2021/Reskrim--------------------------------------------
a) Tanggal dan Waktu SPV diterima : 13
Januari 2021, Pukul 13.00 WITA
b) Pihak yang membuat SPV : Kepolisian
Republik Indonesia Resor Kota Besar Makassar
Sektor Manggala Jalan Antang Raya No. 30
Makassar----------------------------------------------------------
Penyidik Atas Nama
Bambang-----------------------------------
Ajun Komisaris Besar Polisi NRP 62059812-------------
b) Jenis pemeriksaan yang diminta :
Pemeriksaan Luar-----------------------------------------------
II. Laporan Visum et Repertum-----------------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal, dan Waktu Pemeriksaan : 13 Januari 2021, Pukul 13.00 WITA, Di
Fakultas Kedokteran UNIBOS--------------------
a) Identitas Pasien/Korban
(KTP/SIM/Paspor/SPV) *
1. Nama : Nana
2. Tanggal Lahir/Umur : Makassar, 09
September 2003 / 17 Tahun
3. Alamat : Jl. cendrawasii No. 2A
4. No. Bukti Identitas : 7371141908094572
c) Hasil Pemeriksaan
1. Anamnesis : Luka pada lengan kiri bawah
bagian depan,akibat penganiayaan
1. Pemeriksaan Fisis
(a) Kesadaran : Kesadaran normal
(b) Denyut nadi : 80x/menit
(c) Pernapasan : 22x/menit
(a) Tekanan darah : 120/80mmHg
(d) Suhu tubuh : 36, 5O c
(b) Pakaian : Baju kaos lengan Panjang berwarna
merah polos,Memakai Jilbab polos berwarna hitam
polos, Celana hitam Panjang polos sampai mata kaki
(e) Tinggi badan : 170cm
(f) Berat badan : 55kg
 (g) Ciri khusus : -
(h) Kepala : Tidak ditemukan kelainan
(i) Leher : Tidak ditemukan kelainan
(j) Bahu : Tidak ditemukan kelainan
(k) Dada : Tidak ditemukan kelainan
(l) Punggung : Tidak ditemukan kelainan
(m) Perut : Tidak ditemukan kelainan
(n) Pinggang : Tidak ditemukan kelainan
(o) Bokong : Tidak ditemukan kelainan
(p) Dubur : Tidak dilakukan pemeriksaan
(q) Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
(r) Anggota gerak atas : Pada lengan kiri
bawah korban terdapat satu buah luka tertutup yaitu luka memar dengan panjang
5cm,lebar 2 cm, 11cm dari pergelangan tangan, 7cm , bentuk memanjang, berbatas
tegas, permukaan rata, warna merah kecoklatan , tidak terdapat bengkak didaerah
sekitar luka, tidak terdapat kelainan luka dan terlihat darah segar didaerah luka
3. Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan
kelainan
4. Pemeriksaan Penunjang
(a) Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan
(b) Radiologi: Tidak dilakukan pemeriksaan
(c) Odontogram : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Ringkasan Pemeriksaan : 1 buah luka tertutup
pada lengan bawah bagian depan, tidak ada pergerakan yang terbatas pada alat gerak,
dan tidak di temukan kelainan lainnya
2. Diagnosis Kerja (ICD coding)
--------------------------------------------------------------------------------
Damage : Satu buah tertutup pada lengan kiri bawahbagian
depan
Penyebab damage langsung (A-1) : kerusakan pada kulit sampai ke lapisan otot
Penyebab antara (A-2) : perdarahan massif
Penyebab yang mendasari (A-n) : Trauma tumpul
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab utama tersebut (A),
namun berkontribusi terhadap damage tersebut:
Keadaan morbid lain (B-1) : Tidak ada
Keadaan morbid lain (B-2) : Tidak ada
Keadaan morbid lain (B-n) : Tidak ada
3. Pengobatan dan Tindakan :
Perawatan Luka : Pembersihan luka dengan NaCl
Prognosis dari penyakit/damage : Baik
Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan korban hidup atas
nama Nana usia 17 tahun, didapatkan satu buah luka tertutup pada lengan kiri bawah
dengan panjang 5cm lebar 2 cm , tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, perawatan
luka yang dilakukan adalah pembersihan luka dengan NaCl
III.Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah
pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et
Repertum: Fakultas Kedokteran UNIBOS, 13 Januari 2021
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian
dokter/dokter gigi yang diberi wewenang pelayanan kesehatan : dr. Rini septiani /
4517111034
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter
Umum IRD
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : Tidak
ada
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : Tidak
ada
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : Tidak
ada----------------------------------------------------------
a) Lampiran Foto : Satu buah foto regional luka lengan kiri bawah dan
satu buah foto closeup lengan kiri bawah
d) Lampiran Video : Tidak ada
e) Lampiran lain-lain : Tidak ada
(Akhir dari surat keterangan

FOTO REGIONAL

FOTO CLOSE UP