NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGAH

POLRES PALU
Jalan Gatot subroto No. 2 Palu

Nomor : A.234/XIII/2018/Reskrim Makassar, 3 SEPTEMBER2018

Klasifikasi : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Visum et Repertum

Kepada
Yth. Kepala Bagian Forensik Medikolegal FK
UNTAD DAN UNISA

Di
Palu

Berikut kami kirimkan seorangdenganidentitassebagaiberikut:

Nama : MR. X
Umur : DEWASA
Pekerjaan : BELUM DIKETAHUI
Alamat : Belum dikteahui

Orang tersebut diduga mengalami Kecelakaan Lalu lintas dijalan Samratulangi sekitar pukul 08.00 pagi
tadi
Mohon bantuan agar dilakukan pemeriksaan luar terhadap mayat tersebut serta dibuatkan laporanVisum
et Repertum luarnya

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BONTOALA

ARIF MAKMUR
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 66430674

No KS: 65/VER/XIII/2018/UNTAD