UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI

BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

RUMAH SAKIT DAERAH MADANI PALU

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK 24
Adelia Nur Fitriana N111 17 099
Ahmad Deni Handoko N111 17 116
I Made Sandi Prawira N111 17 133
Diah Puspitasari N111 17 161
Mardatillah Wiranata N111 17 152

PEMBIMBING:
dr. Alfrida M.S, M.Kes, Sp.S

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
2018
 BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN No. Register : 816422
UNIVERSITAS TADULAKO

S TATU S N E U R O LO G I

Nama : Nn. F Tgl Pemeriksaan : Sabtu, 19 Januari 2018

Umur : 20 tahun dr. Pembimbing: dr. Alfrida M.S, M.Kes, Sp.S
Kelamin : Perempuan Bangsal/kamar : Kutilang RSU Anutapura

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : Pingsan
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Seorang perempuan datang ke IGD dengan keluhan pingsan disertai dengan
mulut berbusa dan kaku pada kedua tangan dan kaki yang dialami sejak ± 1 jam
yang lalu dengan durasi ± 30 menit. Sebelum pingsan, pasien mengeluhkan
dadanya terasa sesak. Saat serangan pasien tidak pernah sadarkan diri kemudian
setelah serangan pasien lupa dengan yang terjadi kepadanya lalu tertidur. Hal ini
sering terjadi pada pasien jika ia merasa kecapean, banyak pikiran dan ketakutan.
Pasien pernah mengalami hal serupa sejak SMP satu kali, dan memberat saat
SMA dan masuk kuliah.

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan

penyakit – penyakit yang pernah diderita)
Pasien pernah mengalami trauma yaitu berupa jatuh saat digendong oleh kakak
sepupunya saat berusia 1 tahun 3 bulan. Pasien jatuh langsung menyentuh lantai
kemudian badannya kaku dan menangis, pasien berhenti kaku badannya saat diberi
ASI oleh ibu nya.

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya

Pasien adalah seorang mahasiswi

II. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan umum
- Kesan : Sakit sedang - Tensi :110/80 mmHg - Anemi :(-/-)
- Kesadaran : Compomentis - Nadi : 88 x / menit - Ikterus : (-/-)
0
- Gizi : Cukup - Suhu : 36,7 C - Sianose : (-/-)
- Pernafasan : 18x/ menit
2
TORAKS : - Inspeksi : Simetris bilateral
- Palpasi : VF kiri = kanan
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
*Jantung : - Perkusi : Batas Jantung : dalam batas normal
- Auskultasi :BJ S1& SII murni reguler
ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak datar kesan normal
- Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang : Lemas
Hepar : tepi regular
Lien : Tidak Teraba

Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek: Baik - Penyerapan : Baik
- Proses berfikir : Baik - Kemauan : Baik
- Kecerdasan : Baik - Psikomotor : Baik
Status Neurologis : G C S = E4 V5 M6
1. Kepala :
- Posisi : Central - Bentuk/ Ukuran :Normocephal
- Penonjolan (-)
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan 6/ 60 6/ 60
- Lapangan Penglihatan normal normal
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis (-) (-)
- Exoftalmus (-) (-)
- Posisi bola mata sentral sentral
- Pupil : - Ukuran/bentuk bulat dan tepi regular bulat dan tepi reguler
- Isokor/anisokor isokor isokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung RCL (+)/ RCTL (+) RCL (+)/ RCTL (+)
- Refleks akomodasi normal normal
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah (-) (-)
- Nistagmus (-) (-)

- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : Normal
- N.V2 : Normal
- N.V3 : Normal
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) : Normal
*Refleks dagu/masseter : Normal
*Refleks Cornea : Normal

3
 - N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat : simetris simetris simetris
- Gerakan mimik : simetris simetris simetris
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : tidak dilakukan pemeriksaan

- N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran : +/+
*Test rinne/weber : tidak dilakukan pemeriksaan
*fungsi vestibularis : +/+

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : simetris
*Refleks telan/muntah :+
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tidak dilakukan pemeriksaan
*Fonasi : Normal
*Takikardi/bardikardi : (-)

- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan :+
*Angkat bahu :+

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah : (-)
*Fasciculasi : (-)
*Atrofi : (-)
*Tremor : (-)
*Ataxia : (-)

3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk : (-)
- Kernig’s sign: (-)
- Lasegue sign : (-)
*Kelenjar Lymphe :
*Arteri karotis : Palpasi : Pembesaran (-)
Auskultasi : Teraba
*Kelenjar gondok : (-)
4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : Normal
5. Kolumna vetebralis :
- inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
- palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
- pergerakan : tidak dilakukan pemeriksaan
- perkusi :tidak dilakukan pemeriksaan

6. Extremitas : Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik ................. ................. ................. .................
4
  Kekuatan 5 5 5 5
 Tonus otot Normal Normal Normal Normal
 Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
- Otot yang - - - -
terganggu :
- Refleks fisiologis :
 Biceps ++ ++ KPR ++ ++
 Triceps ++ ++ APR ++ ++.
 Radius ++ ++
 Ulna ++ ++

- Klonus Lutut : -
Kaki : -
- Refleks patologis : Hoffman : - /- Babinski : - /-
Tromner : - /- Chaddock : - /-.
Gordon : - /-
Schaefer : - /-
Oppenheim: - /-.
- Sensibilitas :
 Ekstroseptif :
- Nyeri Normal Normal Normal Normal
- Suhu Normal Normal Normal Normal
- Rasa raba halus Normal Normal Normal Normal
 Propioseptif
- Rasa sikap Normal Normal Normal Normal
- Rasa nyeri Normal Normal Normal Normal
dalam
 Fungsi kortikal
- Rasa tidak tidak tidak tidak
diskriminasi dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

7. Pergerakan abnormal yang spontan : (-)

8. Gangguan koordinasi :
- tes jari hidung : (-) - tes tumit : (-)
- tes pronasi-supinasi : (-) - tes pegang jari : (-)
9. Gangguan keseimbangan: Tes romberg : (-)
10. Gait : tidak dilakukan pemeriksaan
11. pemeriksaan fungsi luhur
- reaksi emosi : baik - fungsi psikosensorik (gnosis) : baik
- fungsi bicara : baik
- intelegensia : baik - fungsi psikomotorik (praksia) : baik

5
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Darah : tidak dilakukan pemeriksaan
- Urine : tidak dilakukan pemeriksaan
- LCS : tidak dilakukan pemeriksaan

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN

Tidak dilakukan pemeriksaan

V. RESUME
Seorang perempuan berusia 20 tahun datang ke IGD dengan kejang yang dialami
sejak ± 1 jam yang lalu dengan durasi ± 30 menit, menurut keluarga pasien kejang dengan
ekstensi kedua tangan dan kaki. Sebelum kejang, pasien mengeluhkan dadanya terasa
sesak. Saat serangan muncul pasien tidak pernah sadarkan diri kemudian setelah serangan
pasien lupa dengan yang terjadi kepadanya lalu tertidur. Hal ini sering terjadi pada pasien
jika ia merasa kecapean atau ketakutan.
Pasien pernah mengalami trauma yaitu berupa jatuh saat digendong oleh kakak
sepupunya saat berusia 1 tahun 3 bulan. Pasien jatuh langsung menyentuh lantai
kemudian badannya kaku dan menangis, pasien berhenti kaku badannya saat diberi ASI
oleh ibu nya.
KU:
- Kesan : Sakit sedang - Tensi :110/80 mmHg - Anemi :(-/-)
- Kesadaran : Compomentis - Nadi : 88 x / menit - Ikterus : (-/-)
0
- Gizi : Cukup - Suhu : 36,7 C - Sianose : (-/-)
- Pernafasan : 18x/ menit
- GCS : E4M6V5
- FKL : Baik
- Nn. Cranialis :
- Pupil : - Ukuran/bentuk: bulat dan tepi regular/ bulat dan tepi reguler
- Isokor/anisokor: isokor/isokor
- Refleks cahaya langsung /tak langsung : RCL (+/+)/ RCTL (+/+)
- Nn Cranialis lain : -
RM KK : -
KS : -
Sensibilitas
SSO BAK : Baik
BAB : Baik
Motorik :
P: K: T:

B B
6
B B
 RF RP
++ ++ - -
++ ++ - -

. DIAGNOSA
Kalau dapat ditetapkan :
- Diagnosa klinis : Status epileptikus
- Diagnosa topis : Korteks lobus temporal
- Diagnosa etiologi : Idiopatik

VII. DIAGNOSA BANDING :

- Gangguan konversi

VIII. TERAPI
Farmakologi : Phenytoin 100 mg 2x1
Non Farmakologi : hindari pemicu bangkita dan minum obat teratur.

IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : Bonam
- Qua ad sanationam : Dubia ad bonam
- Qua ad Funcionam : Dubia ad bonam

X. ANJURAN
- Pemeriksaan EEG

7
XI. FOLLOW UP