Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH KOTA PALU

RUMAH SAKIT UMUM
“ ANUTAPURA”
Jln. KANGKUNG No. 1 Telp.(0451) 460570. Faks (0451) 461567

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Chairul Arifin dokter
umum Rumah Sakit Umum Anutapura, dengan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu sektor Palu Barat Nomor Surat
Permintaan Visum: …/ …/ …/ …/ … / Res Sek Pal-Bar, tertanggal sembilan bulan
oktober tahun dua ribu sembilan belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini
telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum
dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Anutapura Palu pada
pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis …… dengan identitas berdasarkan
surat permintaan visum tersebut sebagai berikut: ---------------------------------------------
Nama : Ny. E ---------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------
Umur : lima puluh tiga tahun ----------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : jln Padang Jese--------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : …/ …/ …/ …/ … / Res Sek Pal-Bar pasien diduga
mengalami penganiayaan yang terjadi pada hari Rabu tertanggal sembilan bulan
oktober tahun dua ribu sembilan belas, sekitar pukul enam lewat tiga puluh menit
waktu Indonesia bagian tengah.----------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN
------------------------------------------Tanggal pemeriksaan sembilan bulan oktober tahun
dua ribu sembilan belas, pukul delapan lewat lima belas menit waktu Indonesia
bagian tengah --------------------------
Ke Halaman 2 dari 4 Halaman Anamnesis
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2 dari 4 halaman

Anamnesis (menurut pengakuan pasien) : Pasien perempuan diantar oleh

keluarganya ke Instalansi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Anutapura Palu
dengan keluhan adanya luka di bagian kepala. Berdasarkan pengakuan dari pasien,
bahwa luka tersebut didapatkan karena dibacok oleh suaminya. Kejadian
berlangsung sekitar pukul enam lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian
tengah saat pasien sedang tidur. Menurut pengakuan pasien, sebelumnya kejadian
suaminya sering melakukan kekerasan terhadap pasien dan mengaku suaminya
sering bermimpi akan dibunuh. Dan pada saat kejadian, suaminya membacok
pasien dengan menggunakan parang sampai beberapa kali, pasien sempat
melakukan perlawanan tetapi suaminya tetap membacoknya disisi yang berbeda.
Saat diInstalansi Gawat Darurat, Pasien muntah darah berwarna hitam dan
merasakan pusing yang hebat. Tidak ada saksi yang melihat kejadian tersebut.
Pasien merasakan nyeri yang hebat disekitar luka. Tidak ada riwayat penyakit
sebelumnya. BAB dan BAK lancar. Keluhan selain yang disebutkan diatas tidak ada.
--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------
Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Anutapura
Palu pukul delapan lewat lima belas puluh menit waktu Indonesia bagian tengah.---
a. Pemeriksaan Umum : ------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran : Cukup Sadar, Glasglow Coma Scale tiga belas (Eye
response empat, Motoric response lima, Verbal response empat.) ------------
- Keadaan umum : Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan------------------
- Tanda-Tanda Vital : ---------------------------------------------------------------------------
Tekanan Darah : Seratus per tujuh puluh milimeter air raksa ----------------
Nadi : tujuh puluh enam teraba dalam -------------------------------
Pernafasan : Dua puluh empat kali per menit --------------------------------
Suhu : Tiga puluh enam derajat selcius ------------------------------
b. Pemeriksaan luka : -------------------------------------------------------------------
----
1. Kepala---------------------------------------------------------------------------------------------
Tampak tiga luka terbuka berbentuk celah mengangah pada daerah kepala. luka
pertama berada di daerah kepala sisi sebelah kiri, berukuran panjang sebelum di
rapatkan……. Sentimeter, lebar …. sentimeter dan kedalaman ….. sentimeter,
panjang luka setelah di rapatkan Sembilan koma lima sentimeter. Pada luka terdapat
sepuluh jahitan. Tepi beraturan, jembatan jaringan tidak ada, tebing luka terdiri dari
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 4 halaman

jaringan kulit, lemak, dan otot, dasar luka tampak tulang. Ditemukan perdarahan
aktif , sekitar luka tampak darah yang telah mengering dan tidak di temukan
kelainan. Pada perabaan ditemukan gemeretak tulang. Luka ke dua pada daerah
kepala sisi sebelah kanan bagian depan sampai sisi sebelah kanan bagian yang
berdekatan dengan telinga sebelah kanan. Terdapat luka yang telah terjahit. Luka
berbentuk garis dengan panjang sepuluh sentimeter. Luka terjahit dengan delapan
jahitan menggunakan benang yang tidak diserap kulit dengan teknik jahitan
terputus-putus (interruptus). Tepi luka, tebing luka, dasar luka, jembatan jaringan
tidak dapat di nilai. Perdarahan aktif tidak ada. Daerah sekitar luka tidak di temukan
kelainan. Pada perabaan tidak di dapatkan gemerak tulang ataupun patah tulang.
Luka ke tiga pada daerah kepala sisi atas bagian belakang. Terdapat luka yang telah
terjahit. Luka berbentuk huruf U dengan diameter …… sentimeter. Luka terjahit
dengan sebelas jahitan menggunakan benang yang tidak diserap kulit dengan teknik
jahitan terputus-putus (interruptus). Tepi luka, tebing luka, dasar luka, jembatan
jaringan tidak dapat di nilai. Perdarahan aktif tidak ada. Daerah sekitar luka tampak
darah yang telah mongering dan tidak di temukan kelainan. Pada perabaan tidak di
dapatkan gemerak tulang ataupun patah tulang. ----------------------------------------------
2. Pada daerah-daerah tubuh bagian luar lainnya selain yang disebutkan diatas,
tidak ditemukan adanya tanda – tanda kelainan. Tidak ditemukan perlukaan
(kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya), dan tidak di dapatkan
gemeretak tulang ataupun patah tulang. kesan normal.-------------------------------------
c. Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan gula darah
sewaktu, pemeriksaan foto kepala menunggu hasil pemeriksaan.---------------------
d. Penanganan dan tindakan : --------------------------------------------------------------------
- Pasang infus dua line
Line satu : natrium clorida nol koma Sembilan persen di guyur
Line dua : Moctail ( adona satu ampul dan asam traneksamat satu ampul )
dalam Ringer Laktat sebagai anti perdarahan dengan tetesan dua puluh
empat tetes per menit------------------------------------------------------------------------
- Rawat luka dengan cara membersihkan luka dan menjahit luka. Luka pertama
delapan jahitan, luka ke dua sepuluh jahitan dan luka ke tiga terdapat sebelas
jahitan dan luka di balut menggunakan Elastic band-----------------------------------
- Di berikan suntikkan antibiotik ceftriaxone 1 gram per dua belas jam intravena
- Di berikan suntikkan piracetam 15 mg ---------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 4 dari 4 halaman

- Rawat inap, Konsultasi dokter spesialis bagian bedah –----------------------------

-------------------------------------------
KESIMPULAN--------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal sembilan bulan Oktober tahun
dua ribu Sembilan belas, pukul delapan lewat lima belas menit waktu Indonesia
bagian tengah pada seorang perempuan dengan berdasarkan surat permintaan
visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu sektor Palu Barat Nomor
Surat Permintaan Visum: …./… / / / Res Palu / Sek Pal-Bar, bernama Ny E,
berumur lima puluh tiga tahun tahun. ---------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut diatas
dapat disimpulkan adanya luka terbuka berjenis luka bacok pada daerah kepala sisi
sebelah kiri, kepala sisi sebelah kanan bagian depan sampai sisi sebelah kanan
bagian yang terdekat dengan telinga sebelah kanan, dan pada daerah kepala sisi
atas bagian belakang yang diakibatkan oleh kekerasan trauma tajam. ------------------

--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Mengetahui Palu, 09 Oktober 2019

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Chaerul Arifin

NIP. 197903092008042001