Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH KOTA PALU

RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA PALU
Jln. Kangkung No.1. Tlpn (0451) 460570. Faks (0451) 461567

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Muh. Rif’al
Lamariajang, dokter umum, Rumah Sakit Umum Anutapura Palu, dengan Surat
Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu Sektor Palu
Barat Nomor Surat Permintaan Visum: …/..../..../..../...., tertanggal dua puluh tiga
bulan September tahun dua ribu sembilan belas, maka berdasarkan surat tersebut
dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang
tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Anutapura
Palu pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis ....... dengan identitas
berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut: -----------------------------
Nama : Tn. K ----------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki ------------------------------------------------------------------------
Umur : Tiga Puluh Empat tahun ---------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Asam -----------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum :…/..../..../..../...., pasien diduga mengalami penikaman yang
terjadi pada hari Senin tertanggal dua puluh tiga bulan September tahun dua ribu
sembilan belas, pukul empat pagi dini hari waktu Indonesia bagian tengah.------------

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN
------------------------------------------Tanggal pemeriksaan dua puluh tiga bulan
September tahun dua ribu sembilan belas, pukul enam lewat sepuluh menit waktu
Indonesia bagian tengah. ---------------
Anamnesis (menurut pengakuan warga yang mengantar) : Pasien laki-laki diantar
oleh keluarganya ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Anutapura Palu

Ke Halaman 2 dari 3 Halaman. bertengkar--

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2 dari 3 halaman

dibawa oleh warga sudah tidak bernyawa. Menurut warga pasien sebelumnya
bertengkar di pesta pernikahan di jalan asam dengan temannya. Sebelumnya terjadi
percekcokan dan sempat dilerai oleh warga hingga akhirnya terjadi penikaman. Dari
penikaman ini, pasien banyak mengeluarkan darah dan sempat dilarikan ke
Puskesmas terdekat untuk mendapatkan pertolongan tetapi nyawa pasien tidak
tertolong. Benda apa yang digunakan untuk melukai ?----------
--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------
Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Anutapura
Palu pukul enam lewat lima belas menit waktu Indonesia bagian tengah.----------------
a. Pemeriksaan Luar : ---------------------------------------------------------------------------------
1. Label mayat : Ada label -------------------------------------------------------------
2. Segel mayat : Tidak
ada--------------------------------------------------------------
3. Pakaian mayat : tampak pasien menggunakan kaus kuning polo
berkerah -------------------------------------------------------------------------------------------
4. Perhiasan mayat : tidak ada
perhiasan-------------------------------------------------
5. Kaku mayat : tidak ada kaku mayat
----------------------------------------------
6. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat pada bagian belakang dimulai
dari tengkuk sampai setinggi garis kerah belakang, bagian bokong mendekati
daerah anus dan kaki kanan pasien -------------------------------------------------------
7. Sikap mati : Terlentang dengan kedua tangan berada di sampingnya
8. Panjang badan : … sentimeter --------------------------------------------------------
9. Berat badan : … Kilogram-----------------------------------------------------------
10. Pembusukan : tidak terdapat pembusukan --------------------------------------
11. Lengan kiri atas sisi bagian luar : terdapat dua luka terbuka pada lengan kiri
atas sisi bagian luar, masing-masing luka pertama yang bagian atas
berukuran panjang … sentimeter dan lebar … sentimeter, tepi luka tampak
beraturan, berbatas tegas, tebing luka terdiri dari jaringan kulit, lemak dan
otot. Tidak ditemukan jembatan jaringan, dasar luka terdiri dari jaringan otot,
daerah disekitar luka tidak terdapat kelainan. Ujung luka tampak lancip. Luka
kedua yang bagian bawah berukuran panjang … sentimeter dan lebar …
sentimeter, tepi luka tampak beraturan, berbatas tegas, tebing luka terdiri dari

Ke Halaman 3 dari 3 Halaman. 12.Pada--

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 3 halaman

jaringan kulit, lemak dan otot. Tidak ditemukan jembatan jaringan, dasar luka
terdiri dari jaringan otot.------------------------------------------------------------------------
12. Pada daerah-daerah tubuh bagian selain yang disebutkan diatas, tidak
ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya)
dan tidak ditemukan adanya gemeretak tulang maupun patah tulang. -----------
b. Penanganan dan tindakan : ---------------------------------------------------------------------
- Melakukan pemeriksaan luar
----------------------------------------------------------------
- Mendokumentasikan dalam bentuk foto
--------------------------------------------------
- Konsultasi ke dokter ahli forensik dan medikolegal
------------------------------------
- Bersihkan dan jahit luka
-----------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------
KESIMPULAN--------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal dua puluh tiga bulan
september tahun dua ribu sembilan belas, pukul enam lewat sepuluh menit waktu
Indonesia bagian tengah pada Tn K dengan berdasarkan surat permintaan visum
dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu Sektor Palu Barat, Nomor
Surat Permintaan Visum: …./..../..../..../...., bernama Tn. K, berumur tiga puluh empat
tahun. Berdasarkan hasil pemeriksaan luar sesuai tanggal pemeriksaan tersebut
diatas dapat disimpulkan bahwa terdapat dua luka tusuk pada daerah lengan kiri sisi
luar.----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--
Mengetahui Palu, 23 September 2019
Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Muh. Rif’al Lamariajang
NIP. 197903092008042001 131777714197