BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
STATUS PASIEN BEDAH MULUT

NAMA : AGAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR: PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : STATUS PERNIKAHAN :
WAKTU PEMERIKSAAN : WAKTU MASUK :

I. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :
ANAMNESIS TERPIMPIN :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENGOBATAN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
II. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT : DerajatSakit :
Kesadaran/GCS :
Status Gizi :
BB : Kg
TB : Cm
TANDA VITAL : TD : mmHg R : ×/menit
N : ×/menit S : derajat Celcius
PENILAIAN NYERI : Ada/Tidak
Onset : Akut/Kronis
Pencetus: Gambaran Nyeri :
Lokasi Nyeri: Durasi :
Skala Nyeri : Frekuensi :

PEMERIKSAAN KLINIS
1. STATUS UTAMA :
Kulit :
Kepala :
Pupil : Isokor/Anisokor/Refleks Cahaya:
Leher :
KGB : (Kepala/Leher/Ketiak/Inguinal) :
Thorax :
Paru-paru :
Jantung :
Abdomen :
Hati :
Limpa :
Extremitas : Atas:
Bawah:
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
1. STATUS LOKALIS
a. Ekstra Oral :Pembengkakan/Benjolan
pada :
Inspeksi : Ukuran :
Permukaan :
Warna :
Sifat : Terlokasi/Difus
Ulkus/Abses/Jejas :
Palpasi : Batas :
Mobilisasi :
Konsistensi :
Fluktuasi :
Krepitasi :
Nyeri tekan :
Suhu :
a. Intra Oral
Inspeksi : Bibir :
Palatum :
Lidah :
Mukosa Buccal :
Ginggiva :
Dasar Mulut :
Tonsil :
Terdapat pembengkakan/benjolan, lokasi:

Ukuran :
Permukaan :
Warna :
Sifat :
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
Ulkus/Abses/Fistel :
Palpasi : Batas :
Mobilisasi :
Konsistensi :
Fluktuasi :
Krepitasi :
Nyeri tekan :
Suhu :
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
1 2 5 6

4 3 8 7

Dentespermanentes Dentesdecidui
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
Riwayat Keluarga
Kakek dari ibu/ayah :
Nenek dari ibu/ayah :
Ayah :
Ibu :
Paman dari ibu/ayah:
Bibi dari ibu/ayah :
Saudara :

Status Lokalis
Intra Oral
Bibir :
Mukosa Buccalis :
Ginggiva :
Dasar Mulut :
Lidah :
Tonsil :
Palatum :
Uvula :
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

Lokasi Tumor Pilar Tonsil/Palatum Mole

[ ]BibirAtas/Bawah [ ]Lubanghidung/Antrum
[ ]MukosaBuccal [ ]Nasofaring
[ ]DasarMulut [ ]Otot-ototpterigoideus
[ ]Lidah Anterior/Posterior/Lateral [ ]Jaringanlunak/kulitleher
[ ]Palatum Durum/Mole GradasiHistopatologi (G)
[ ]GinggivaAtas/Bawah/Trigonumretromolar [ ]GxGrade tidakdapatdinilai
[ ]Glandula Saliva Parotis/Submandibularis/Sublingualis [ ] G1 Berdiferensiasibaik
Karakteristik Tumor [ ] G1 Berdiferensiasisedang
[ ]Ekofitik [ ] G1Berdiferensiasibaik
[ ]Superfisial
[ ]Infiltrasisedang/dalam
[ ]Ulkus
[ ]Meluashingga
[ ]Menutuptulang
[ ]Erosikasarpadatulang
[ ]Destruksitulangpadagambaranradiologi
[ ]Keterlibatanregiosekitar
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

Menunjukkan kelenjar limfa regional yang terlibat

Menunjukkanlokasi tumor,
Ukuran tumor maksimum:………………cm
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
Catatan onkologi :
Sisi anatomi kanker :
Tipe histologi :
Grade :
Tanggal klasifikasi :

DEFINISI (AJCC, 1997)

Tumor primer (T)
[ ] Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
[ ] T0 Tidak ada tumor primer
[ ] Tis Karsinoma insitu
[ ] T1 Diameter tumor < 2 cm
[ ] T2 Diameter tumor antara < 2 - 4 cm
[ ] T3 Diameter tumor > 4 cm
[ ] T4 (bibir) tumor invasi ke jaringan sekitar (seperti: tulang kortikal, nervus alveolaris
inferior, dasar mulut, kulit wajah)
[ ] T4 (rongga mulut) tumor invasi ke jaringan sekitar (seperti: tulang kortikal, masuk
ke otot-otot, lidah dalam (ekstrinsik), sinus maksila, jaringan kulit. Gambaran erosi superfisial
dari tulang atau soket gigi saja yang berasal dari ginggival tidak cukup untuk
mengklasifikasikan tumor ke dalam T4)

Kelenjar limfa regional (N)

[ ] Nx Kelenjar limfa regionaltidak dapat dinilai
[ ] N0 Tidak ada metastatis kelenjar limfa regional
[ ] N1 Terdapat metastatis kelenjar limfa regional tunggal ipsilateral,diameter< 3 cm
[ ] N2 Terdapat metastatis kelenjar limfa regional tunggal ipsilateral,diameter 3 - 6 cm,
atau kelenjar limfa yang terlibat multiple ipsilateral, diameter < 6 cm, atau kelenjar limfa
regional yang terlibat bilateral atau kontralateral, diameter < 6 cm
[ ] N2a Terdapat metastatis kelenjar limfa regional tunggal ipsilateral, diameter 3-6 cm
[ ] N2b Terdapat metastatis kelenjar limfa regional yang terlibat multiple ipsilateral,diameter <
6 cm
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
[ ] N2c Terdapat metastatis kelenjar limfa regional yang terlibat bilateral atau kontralateral,
diameter< 6 cm
[ ] N3 Terdapat metastatis kelenjar limfa regional, diameter> 6 cm

Metastatis Jauh (M)

[ ] Mx Metastatis jauh tidak dapat dinilai
[ ] M0 Tidak ada metastatis jauh
[ ] M1 Terdapat metastatis Jauh

STADIUM
[ ] 0 Tis N0 M0
[ ] I T1 N0 M0
[ ] II T2 N0 M0
[ ] III T3 N0 M0
[ ] T1 N1 M0
[ ] T2 N1 M0
[ ] T3 N1 M0
[ ] VI A T4 N0 M0
[ ] T4 N1 M0
[ ] T1234 N2 M0
[ ] VI B T1234 N3 M0
[ ] VI C T1234 N123 M0
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
· Pemeriksaan Laboratorium
· Darah :
WBC : × 103/uL GDS : mg/dL
RBC : × 106/uL SGOT : U/L
HGB : g/dL SGPT : U/L
HCT : % Ureum : mg/dL
PLT : × 103/uL Creatinine : mg/dL
CT : menit HBsAg : Reaktif/Non-reaktif
BT : menit
LED : mm/jam
Lain-lain :

· Urine :
· Bakteriologis :
· Dan lain-lain :

· Pemeriksaan Radiologis
· Head X-Ray :

· Chest X-Ray :

· CT-Scan :

· USG :

· Pemeriksaan Patologi Anatomi :

 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
RESUME :

DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS BANDING :
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
PENATALAKSANAAN
· Konservatif :
Non-medikamentosa :

Medikamentosa :

· Operatif :

· Rencana Kemoradioterapi :

ANJURAN :

PROGNOSIS
Quo ad Vitam :
Quo ad Sanationam :
Quo ad Functionam :

NAMA MAHASISWA :
NO.STAMBUK :
PALU,…………………...........…….