Anda di halaman 1dari 3

QUESTIONNAIRE TERSTRUKTUR

TINGKAT KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP MUTU PELAYANAN KIA


PUSKESMAS MUARA PANAS KABUPATEN SOLOK

A. IDENTITAS RESPONDEN
Isilah dan berilah tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kode responden
:
Nama responden
: .
Umur
: tahun
Jenis kelamin
: 1. Laki-laki
2. Perempuan
Alamat lengkap
: .
Pendidikan
:
a. Rendah (tidak sekolah SLTP)
b. Sedang (SLTA D2)
c. Tinggi (minimal D3)
7. Pekerjaan
:
a. Petani
e. Pedagang
b. Tidak bekerja
f. Pensiunan
c. Buruh
g. Wiraswasta
d. PNS/TNI/POLRI
h. Lainnya (sebutkan)
.
B. DAFTAR PERTANYAAN

No

Pertanyaan
SP

Pemahaman pengguna jasa tentang jenis


pelayanan yang akan diterimanya:
1. Bagaimanakah
penjelasan
petugas tentang pelayanan KIA
kepada pasien?
2. Bagaimanakah informasi

yang

diberikan oleh petugas mengenai


B

pelayanan KIA kepada pasien?


Empati (Sikap peduli):
1. Bagaimanakah kepekaan petugas

Jawaban
P
CP
TP

STP

menerima

keluhan

maupun

kebutuhan pasien?
2. Bagaimanakah perhatian petugas
terhadap keluhan yang dirasakan
C

oleh pasien?
Cost (Biaya):
1. Bagaimanakah

biaya

yang

dibebankan kepada pasien?


2. Bagaimanakah pelayanan petugas
D

dalam loket pembayaran?


Kerapian Petugas:
1. Bagaimanakah kebersihan
kerapian
ketika

berpakaian
memberikan

kepada pasien?
2. Bagaimanakah
E

dan

petugas
pelayanan

kenyamanan

pasien di ruang pelayanan?


Jaminan Keamanan (Assurance):
1. Bagaimanakah system jaminan
keamanan yang diberikan kepada
pasien ketika petugas melakukan
kesalahan diagnosis?
2. Bagaimanakah
pertanggung
jawaban petugas terhadap jaminan
keamanan yang diberikan kepada

pasien?
Kehandalan

dan

Keterampilan

(Reliability):
1. Bagaimanakah

pengetahuan

petugas dalam menjawab keluhan


pasien?
2. Bagaimanakah
petugas

keterampilan

dalam

memberikan

pelayanan kepada pasien dengan


G

tepat?
Kecepatan petugas

dalam

memberi

tanggapan (Responsiveness):
1. Bagaimanakah kecepatan petugas
dalam

memberikan

pelayanan

ketika pasien membutuhkan?


2. Bagaimanakah
ketanggapan
petugas

dalam

menyelesaikan

keluhan-keluhan pasien?
Keterangan:
1. SP = Sangat Puas
2. P = Puas
3. CP = Cukup Puas

4. TP = Tidak Puas
5. STP = Sangat Tidak Puas

Anda mungkin juga menyukai