A. IDENTITAS RESPONDEN
Isilah dan berilah tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kode responden
:
Nama responden
: .
Umur
: tahun
Jenis kelamin
: 1. Laki-laki
2. Perempuan
Alamat lengkap
: .
Pendidikan
:
a. Rendah (tidak sekolah SLTP)
b. Sedang (SLTA D2)
c. Tinggi (minimal D3)
7. Pekerjaan
:
a. Petani
e. Pedagang
b. Tidak bekerja
f. Pensiunan
c. Buruh
g. Wiraswasta
d. PNS/TNI/POLRI
h. Lainnya (sebutkan)
.
B. DAFTAR PERTANYAAN
No
Pertanyaan
SP
yang
Jawaban
P
CP
TP
STP
menerima
keluhan
maupun
kebutuhan pasien?
2. Bagaimanakah perhatian petugas
terhadap keluhan yang dirasakan
C
oleh pasien?
Cost (Biaya):
1. Bagaimanakah
biaya
yang
berpakaian
memberikan
kepada pasien?
2. Bagaimanakah
E
dan
petugas
pelayanan
kenyamanan
pasien?
Kehandalan
dan
Keterampilan
(Reliability):
1. Bagaimanakah
pengetahuan
keterampilan
dalam
memberikan
tepat?
Kecepatan petugas
dalam
memberi
tanggapan (Responsiveness):
1. Bagaimanakah kecepatan petugas
dalam
memberikan
pelayanan
dalam
menyelesaikan
keluhan-keluhan pasien?
Keterangan:
1. SP = Sangat Puas
2. P = Puas
3. CP = Cukup Puas
4. TP = Tidak Puas
5. STP = Sangat Tidak Puas