KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman : www.rshs.or.id Pos-el : rsup@rshs.web.id
SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022 – 2551111, Reservasi Online : reservasi.rshs.or.id, facebook : /rshsbdg, twitter@rshsbdg

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No.2020006/VeR/IKFM/IX/2021

--------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Alifa Farah Safira, dokter Instalasi Gawat Darurat, RSUP
Dr. Hasan Sadikin Bandung atas nama tim, menerangkan bahwa sehubungan atas surat permintaan
Visum et Repertum tertulis dari POLRI DAERAH JAWA BARAT RESOR KOTA BESAR BANDUNG
SEKTOR SUMUR BANDUNG, Nomor : VER / 24 / XII / 2019 / Reskrim, tanggal dua belas bulan
Desember tahun dua ribu sembilan belas, yang ditandatangani oleh MUHAMMAD FIRMANSYAH, SIK,
pangkat INSPEKTUR POLISI SATU NRP 92010427 dan diserahkan oleh IDAM PURNAMA, pangkat
AIPTU NRP 76010355 maka pada hari Kamis tanggal dua belas bulan Desember tahun dua ribu
sembilan belas, pukul enam Waktu Indonesia Barat di ruang Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Hasan
Sadikin Bandung, telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap korban yang menurut surat tersebut:----------
Nama : RADYTIA----------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat Tgl Lahir : Bandung, 08 Nopember 1996--------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------------------------------
Warganegara : Indonesia----------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Belum / tidak bekerja-------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Gg. Angkasa Raya no. 200 Kec Ujung Kulon-----------------------------------------------
------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.1. Kesadaran: baik (nilai kesadaran lima belas dari total lima belas skor).-----------------------------------
1.2. Tanda-tanda vital:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa (normal).-----------------------
b. Pernafasan dua puluh kali per menit (normal).----------------------------------------------------------------
c. Denyut nadi delapan puluh delapan kali per menit (normal).----------------------------------------------
d. Suhu badan tiga puluh tujuh derajat celsius.-------------------------------------------------------------------
1.3. Kepala:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a.Selaput kelopak mata kanan dan kiri tidak pucat.-------------------------------------------------------------
b.Selaput bola mata kanan dan kiri tidak kuning.----------------------------------------------------------------
c. Tirai mata kanan dan kiri: tidak terdapat kelainan.------------------------------------------------------------
d.Teleng mata kanan dan kiri berbentuk bulat masing-masing diameter tiga millimeter (normal),
refleks cahaya normal.------------------------------------------------------------------------------------------------
e.Alis mata kanan dan kiri: tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
f. Hidung simetris, dari lubang hidung kanan dan kiri tidak tampak keluar cairan.----------------------
g.Telinga kanan dan kiri tidak tampak kelainan dan tidak tampak keluar cairan. -----------------------
1.4. Mulut: tidak tampak kelainan.------------------------------------------------------------------------------------------
1.5. Leher: tidak tampak kelainan.------------------------------------------------------------------------------------------
1.6. Dada: bentuk dan gerak dada kanan dan kiri sama.-------------------------------------------------------------
a.Jantung: bunyi jantung murni, irama reguler (normal).-------------------------------------------------------
b.Paru: suara napas paru kanan sama dengan paru kiri, tidak ada suara nafas tambahan.---------
1.7. Perut: pada perabaan cembung dan lembut, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan dan nyeri
lepas.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.8. Punggung: tidak tampak kelainan.------------------------------------------------------------------------------------
1.9. Pinggang: tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------
1.10. Lengan dan tangan kanan: -----pengisian aliran kapiler dengan penekanan kurang dari dua detik
(normal), tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------------------------------
1.11. Lengan dan tangan kiri: -------------------------------------------------------------------------------------------------
a.pengisian aliran kapiler dengan penekanan kurang dari dua detik (normal) --------------------------
b.pada pergelangan tangan kiri tepat di garis tengah belakang, terdapat luka terbuka ukuran
empat sentimeter kali satu sentimeter, kedalaman satu sentimeter, sudut lancip, tepi rata,
dasar tulang, tidak terdapat jembatan jaringan, warna kemerahan.--------------------------------------
1.12. Tungkai dan kaki kanan: pengisian aliran kapiler dengan penekanan kurang dari dua detik
(normal), tidak tampak kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------
1.13. Tungkai dan kaki kiri: pengisian aliran kapiler dengan penekanan kurang dari dua detik (normal),
tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------------------------------
1.14. Kemaluan: tidak tampak kelainan.------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua

Kesehatan Anda Menjadi Prioritas kami

1
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman : www.rshs.or.id Pos-el : rsup@rshs.web.id
SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022 – 2551111, Reservasi Online : reservasi.rshs.or.id, facebook : /rshsbdg, twitter@rshsbdg

---------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. UM.01.05/X.1.4.17.2/299/2019

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG-----------------------------------------------------------------------------------------------
2.1. Hasil pemeriksaan penunjang pada tanggal dua belas bulan Desember tahun dua ribu sembilan
belas, dilakukan pemeriksaan: foto sinar tembus pergelangan tangan kiri tidak terdapat kelainan.
2.2. Hasil pemeriksaan darah pada tanggal tiga belas bulan Desember tahun dua ribu sembilan
belas: adanya peningkatan sel darah putih.-----------------------------------------------------------------------
III. TINDAKAN DAN PENGOBATAN
3.1. Di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, pada tanggal dua belas bulan
Desember tahun dua ribu sembilan belas, terhadap korban telah dilakukan:----------------------------
a. Pemberian pengobatan berupa infus, antibiotik, anti nyeri. --------------------------------------------
b. Dikonsultasikan ke Bagian Ilmu Bedah Ortopedi, dilakukan tindakan pembersihan luka,
perbaikan tendon dan pembalutan bidai pada daerah pergelangan tangan kiri. ------------------
c. Dikonsultasikan ke Bagian Ilmu Bedah Ortopedi, direncanakan rawat jalan------------------------
IV. KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------Telah dilakukan pemeriksaan dan perawatan terhadap korban, seorang laki-laki, berumur
sekitar dua puluh tahun, bangsa Indonesia, warna kulit sawo matang, gizi cukup, keadaan umum baik
dan kesadaran baik.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------Pada pemeriksaan, terdapat luka terbuka pada pergelangan tangan kiri.--------------------------------
--------Korban ditangani di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Hasan Sadikin dan mendapat
pengobatan.
--------Selanjutnya korban dikonsultasikan ke Bagian Ilmu Bedah Ortopedi dan Bedah Plastik untuk
menjalani tindakan operatif dan rawat inap--------------------------------------------------------------------------------
--------Selama perawatan kondisi korban membaik dan diperbolehkan pulang.---------------------------------
--------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937.----------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Dokter tersebut di atas,

dr. Fitri Agustina Huspa, Sp.FM dr. Alifa Farah Safira

SIP.0037/IPFK-DS/X/2020/DPMPTSP NIM. 2016730111

Kesehatan Anda Menjadi Prioritas kami